§ 37 Das Mandat im Kündigungsschutzprozess / I. Arbeitnehmerfragebogen

Rz. 99

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Muster 37.1: Arbeitnehmerfragebogen Kündigungsschutz

Persönliche Daten

Arbeitnehmer

Name: _________________________

Anschrift: _________________________ (Telefon, Telefax, E-Mail, Mobiltelefon): _________________________

Geburtsdatum: _________________________ Familienstand: _________________________

Grad der Behinderung, ggf. Gleichstellungsbescheid: _________________________

Ggf. Schwangerschaft: _________________________

Anzahl und Alter unterhaltsberechtigter Personen: _________________________

Anzeige einer kurzzeitigen Arbeitsverhinderung oder Pflegezeit nach dem PflegeZG: _________________________

Inanspruchnahme von Elternzeit oder Familienpflegezeit: _________________________

Bruttojahresgehalt inkl. aller Nebenleistungen (zur Privatnutzung überlassener Dienstwagen, Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, 13. Gehalt etc.): _________________________

Beginn des Arbeitsverhältnisses: _________________________ Dauer (Wochenarbeitszeit) und Art der zuletzt ausgeübten Tätigkeit (Bitte schildern Sie möglichst genau, welche Tätigkeit Sie ausüben und wie der Arbeitgeber diese Tätigkeit/Funktion bezeichnet): _________________________

Ist damit ein Stundenlohn über dem jeweils geltenden Mindestlohn gezahlt worden?

Ort der zuletzt ausgeübten Tätigkeit: _________________________

Status:

□ Leitender Angestellter/□ Arbeiter/Angestellter

(Sind Sie zur selbstständigen Einstellung oder zur selbstständigen Entlastung von Arbeitnehmern berechtigt und machen Sie von dieser Berechtigung auch tatsächlich alleinverantwortlich Gebrauch?)

Gewerkschaftsmitglied? ja □ nein □

Rechtsschutzversicherung: (Anschrift, Versicherungsnummer) _________________________

Arbeitgeber

Name: _________________________

Firmierung (GmbH, AG etc.) _________________________ Anschrift/Sitz: _________________________

(Telefon, Telefax, E-Mail, Webadresse): _________________________ Vertretungsberechtigung (Wer ist Geschäftsführer/Vorstand/Inhaber etc.?): _________________________

Belegschaftsstärke Betrieb: _________________________

Wie viele dieser Arbeitnehmer waren schon am 31.12.2013 beschäftigt?

Belegschaftsstärke Betrieb (sollten weniger als 15 Mitarbeiter beschäftigt sein, so nennen Sie alle Mitarbeiter namentlich, denken Sie bitte auch an Aushilfen wie Reinigungskräfte etc.).

Ist das Unternehmen Mitglied im Arbeitgeberverband? Wenn ja, in welchem? _________________________

Zugang der Kündigung

Wann und wie haben Sie das Original (keine Kopie/kein Telefax/kein E-Mail) der Kündigung erhalten? _________________________

Wer hat die Kündigung (Name und Funktion) unterschrieben? _________________________

Existiert ein Betriebsrat/Sprecherausschuss/Personalrat? Wenn ja, nach Möglichkeit Name/Telefon und Anschrift des/der Betriebsratsvorsitzenden: _________________________

Sind Sie Mutter/Vater eines Kindes unter zwei Jahren und in Teilzeit arbeitend, Mitglied eines Betriebsrates, einer Jugend- und Auszubildendenvertretung, einer Bordvertretung oder eines Seebetriebsrates, Mitglied eines Wahlvorstandes, Bewerber bei Betriebsrats- oder Aufsichtsratswahlen? _________________________

Pflegen Sie einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung oder müssen Sie für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege organisieren? _________________________

Sind Sie zum Datenschutzbeauftragten bestellt worden oder haben sie eine andere ähnliche Funktion (Geldwäschebeauftragter etc.)? _________________________

Ist ein nachvertragliches Wettbewerbsverbot mit dem Arbeitgeber vereinbart worden? _________________________

Besteht Anspruch auf betriebliche Altersversorgung? Wenn ja, fügen Sie bitte die Versorgungsordnung/Versorgungszusage o.Ä. bei: _________________________ Auflistung aller sonstiger offener oder bald entstehender gegenseitiger Ansprüche (vornehmlich Vergütung (z.B. Gratifikation, 13. oder 14. Monatsgehalt, Urlaubsentgelt und Urlaubsgeld, Provision, Tantieme, Spesenvorschuss, Jubiläumsgeld/Zahlung), Urlaub, Darlehen, Firmen-Pkw, Umzugs-, Ausbildungskosten, Werkswohnung, Zeugnis, Schadensersatz, Arbeitnehmererfindungsansprüche, Herausgabe von Arbeitsmitteln, Arbeitspapiere etc.): _________________________

Wissen Sie, wie viele Kündigungen in den letzten Monaten vom Arbeitgeber ausgesprochen worden sind? _________________________

Wissen Sie, wie viele Aufhebungsverträge in den letzten Monaten vom Arbeitgeber vereinbart worden sind? _________________________

Wissen Sie, ob ein Sozialplan/Interessenausgleich existiert oder ob Verhandlungen über einen Interessenausgleich/Sozialplan aktuell geführt werden? _________________________ Weiter bitten wir um Überlassung einer Kopie der Kündigung, des Arbeitsvertrages sowie aller sonst aus Ihrer Sicht relevanten Unterlagen.

Schließlich bitten wir um Unterzeichnung der anliegenden beiden Vollmachten, die wir ggf. benötigen, um Ihre Ansprüche durchzusetzen.

Abschließend weisen wir darauf hin, dass nach § 12a ArbGG die Kostenerst...