§ 17 Krankenversicherung / aa) Objektive Betrachtung

Rz. 261

Nach § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen.

Rz. 262

Der Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wird von der ganz herrschenden Rechtsprechung wie folgt gefasst.

Definition

Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zur Zeit der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.^[151]

Rz. 263

Ausgehend von der Überlegung, dass die Maßnahme medizinisch notwendig sein muss, ist es erforderlich, dass die Behandlung geeignet ist, die Krankheit zu beseitigen oder jedenfalls die Leiden zu bessern oder zu lindern. Auch eine nur auf Linderung und nicht auf Heilung abzielende Therapie ist medizinische Heilbehandlung.^[152]

Rz. 264

Die Beschränkung des Versicherungsschutzes auf den objektiv zu überprüfenden Begriff der medizinischen Eignung schließt die Frage nach dem Heilerfolg aus. Es kommt also nicht darauf an, ob die medizinische Maßnahme tatsächlich zum Erfolg geführt hat, sondern darauf, ob die Behandlungsmaßnahme zur Bekämpfung des Leidens geeignet war. Der Begriff "medizinisch notwendige Heilbehandlung" wird nach ganz herrschender Rechtsprechung nach objektiven Kriterien ausgelegt.

Rz. 265

Es kommt weder auf die Sicht des Versicherten, noch allein auf die Sicht des behandelnden Arztes an; vielmehr wird im Zweifelsfall eine Überprüfung nach objektiven und anerkannten medizinischen Erkenntnissen durch einen neutralen Sachverständigen verlangt.

Rz. 266

Damit ist klargestellt, dass der Versicherungsnehmer nicht davon ausgehen kann, jede von ihm für notwendig gehaltene ärztliche Untersuchung werde als medizinisch notwendig vom Versicherer erstattet. Auch der Sicht des behandelnden Arztes wird lediglich eine indizielle Wirkung für die Notwendigkeit der Heilbehandlung beigemessen.

Rz. 267

Die Frage, ob die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung gegeben sind, lässt sich im Rechtsstreit in der Regel nur durch ein Sachverständigengutachten klären; dabei sollte dem Sachverständigen die von der Rechtsprechung zugrunde gelegte Definition durch das Gericht vorgegeben werden.

[151] BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224; BGH v. 29.5.1991 – IV ZR 151/90, VersR 1991, 987; BGH v. 30.10.2013 – IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558; BGH v. 17.12.2014 – IV ZR 399/13, r+s 2015,142.

[152] OLG Hamm v. 5.6.1998 – 20 U 198/97, NVersZ 1998, 79.