§ 17 Krankenversicherung / a) Versicherungsfall

Rz. 788

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheits- oder Unfallfolgen. Als Versicherungsfall gelten regelmäßig auch Todesfälle mit den dann zu erstattenden Kosten für die Überführung bzw. die Bestattung am Sterbeort.

Rz. 789

Behandlungen wegen Schwangerschaft sind in den AVB der einzelnen Versicherer sehr un­terschiedlich geregelt. Häufig werden nicht absehbare Schwangerschaftskomplikationen als Versicherungsfall bewertet, die Leistungspflicht jedoch ausgeschlossen, wenn derartige Versicherungsfälle nach einer bestimmten Schwangerschaftswoche eintreten.^[522] Zum Teil sind routinemäßige Untersuchungen und Behandlungen wegen Schwangerschaft, Entbindung und geplantem Schwangerschaftsabbruch sowie deren Folgen vollständig von der Leistungspflicht ausgeschlossen.^[523]

Rz. 790

Der Versicherungsfall beginnt wie in der gesamten Krankenversicherung mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht.

Rz. 791

War der Versicherungsfall bereits vor Antritt der Auslandsreise eingetreten, werden Aufwendungen grundsätzlich nicht erstattet. Wenige Versicherungsbedingungen sehen für derartige Aufwendungen Erstattung insoweit vor, als aufgrund einer während der Auslandsreise eingetretenen Verschlechterung der bestehenden Erkrankung eine Behandlung erforderlich ist.^[524] Gelegentlich besteht eine uneingeschränkte Leistungspflicht, wenn die Reise wegen des Todes des Ehegatten oder eines Verwandten ersten Grades unternommen wurde.^[525]

[522] § 4 Nr. 7 AVB/AR, Stand 1.4.2014, Debeka Krankenversicherungsverein a.G.

[523] § 4 Nr. 1 e AVB, Tarif MediR, Stand 1.1.2015, Gothaer Versicherungen.

[524] § 1 Nr. 1 S. 2 AVB/AR, Stand 1.4.2014, Debeka Krankenversicherungsverein a.G.

[525] § 1 Nr. 1 S. 3 AVB/AR, Stand 1.4.2014, Debeka Krankenversicherungsverein a.G.