§ 17 Krankenversicherung / a) Heilbehandlung

Rz. 255

Definition

Heilbehandlung wird nach ständiger Rechtsprechung des BGH definiert als "jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt".^[144]

Rz. 256

Der Begriff "Heilbehandlung" setzt – anders als sein reiner Wortlaut – eine Heilung nicht notwendig voraus; er ist nicht nur von den Resultaten, sondern auch von der Zweckbestimmung ärztlichen Handelns her zu bestimmen. Heilbehandlung ist somit jede ärztliche Tätigkeit zum Zweck der Heilung, Besserung oder auch Linderung eines Leidens sowie zur Verhinderung der Verschlimmerung.^[145] Die Begriffe "ärztliche Leistung" und "medizinisch notwendige Krankenpflege" sind ebenfalls in einem weiten Sinn zu verstehen.^[146]

Rz. 257

Die Heilbehandlung beginnt mit der ersten ärztlichen Maßnahme, der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wurde. Zur Heilbehandlung zählen also auch diagnostische Maßnahmen und zwar auch dann, wenn Diagnose und Therapie nicht als Einheit anzusehen sind, sondern wenn erst weitere Untersuchungen erforderlich sind, um eine endgültige Diagnose stellen und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen beginnen zu können.^[147]

Rz. 258

Bei schweren lebensbedrohlichen oder lebenszerstörenden Erkrankungen ist nicht zu fordern, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben.^[148] Es reicht vielmehr aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt.^[149]

Rz. 259

Die Eintrittspflicht des Versicherers besteht auch dann, wenn der Erfolg nicht sicher voraussehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen. Liegt eine leichtere, insbesondere keine lebensbedrohende oder lebenszerstörende Krankheit vor, erweist sich die in Aussicht genommene Heilbehandlung somit als nicht lebensnotwendig und sind ihre Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von bestimmten Voraussetzungen bereits umfangreich erforscht, so lässt erst ein höherer Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen, die Maßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen.

Rz. 260

Keine Heilbehandlung liegt in folgenden Fällen vor:

▪	Kosmetische Verbesserungen,
▪	Vorsorgeuntersuchungen,[150]
▪	Impfungen.

[144] So ganz herrschende Rechtsprechung, vgl. BGH v. 17.12.1986 – IVa ZR 78/85, VersR 1987, 278; BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224 = NJW 1996, 3074; OLG Köln VersR 1997, 729.

[145] BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224 = NJW 1996, 3074; BGH v. 17.12.1986 – IVa ZR 78/85, VersR 1987, 278; BGH v. 21.9.2005 – IV ZR 113/04, VersR 2005, 1673 = NJW 2005, 3783.

[146] Vgl. BGH v. 17.12.1986 – IVa ZR 78/85, VersR 1987, 278; BGH v. 23.6.1993, IV ZR 135/92, VersR 1993, 957 = NJW 1993, 2369; BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224 = NJW 1996, 3074.

[147] BGH v. 25.1.1978 – IV ZR 25/76, VersR 1978, 362.

[148] BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224 = NJW 1996, 3074.

[149] So erneut und ausführlich BGH v. 21.9.2005 – IV ZR 113/04, VersR 2005, 1673.

[150] BGH v. 30.11.1977 – IV ZR 69/76, VersR 1978, 267 = NJW 1978, 589.