Rz. 403
In den Tarifbedingungen finden sich oftmals beschränkende Regelungen zum Umfang der Erstattung.
aa) Beschränkungen in Bezug auf GOÄ/GOZ
Rz. 404
Im Rahmen der Konkretisierung der Leistung des Versicherers finden sich in Tarifen häufig Ausschlüsse für die Leistungen, die nicht in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) aufgeführt sind. Dies ist nicht nach §§ 305 ff. BGB zu beanstanden. Ebenso wenig ist eine Klausel zu beanstanden, nach deren Inhalt nur Gebühren erstattungsfähig sind, die der GOÄ/GOZ entsprechen. Eine Vertragskonstruktion, nach der die erstattungsfähigen zahnärztlichen Sachkosten ihrer Art nach abschließend und ihrer Höhe nach begrenzt in einer Art Anhang zu dem jeweils gewählten Tarif aufgelistet werden (sog. Sachkostenliste), begegnet ebenfalls keinen rechtlichen Bedenken.[237] Eine solche Vereinbarung ist weder überraschend (§ 305 c Abs. 1 Nr. 1 BGB) noch weicht sie von wesentlichen Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (§ 307 Abs. 2 BGB); Regelungen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, wie etwa die BEL-Liste, können wegen der Andersartigkeit und ihrer anderen Leistungsvoraussetzungen nicht herangezogen werden. Durch die Sachkostenliste wird schließlich der Vertrag auch nicht ausgehöhlt, so dass auch keine Vertragszweckgefährdung vorliegt (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB).
Rz. 405
Das OLG Düsseldorf[238] hat bestätigt, dass eine abweichende Vereinbarung nach § 2 GOZ der Erstattungspflicht unterliegt, wenn der Tarif lediglich die Erstattungsfähigkeit nach den gesetzlichen Vorschriften vorsieht. Die Notwendigkeit der Aufwendungen kann nicht deshalb verneint werden, weil der Versicherungsnehmer mit dem behandelnden Zahnarzt Gebührenvereinbarungen getroffen hat, nach denen Gebühren zu zahlen sind, die den in der GOZ festgelegten Rahmen überschreiten. Grundsätzlich kann sich der Versicherer bei einer Behandlung des Versicherten nicht darauf verlassen, er werde nur ein gem. der Gebührenordnung berechnetes Honorar erstatten müssen. In schwierigen Fällen kann durchaus die Erstattung eines Honorars aufgrund einer Sondervereinbarung relevant werden.[239]
Der Abschluss von Honorarvereinbarungen ist in § 2 GOÄ bzw. GOZ selbst ausdrücklich vorgesehen. Verweist ein Versicherer lediglich auf die Abrechnung gemäß den gesetzlichen Gebührenvorschriften der GOÄ/GOZ schließt die Erstattungsfähigkeit auch die danach mögliche abweichende Honorarvereinbarung mit ein.
Rz. 406
Eine Begrenzung der Steigerungssätze der GOÄ/GOZ kann grundsätzlich tariflich geregelt werden. Der Notlagentarif sieht diese kraft Gesetz ohnehin vor.
bb) Psychotherapeutische und psychoanalytische Behandlung
Rz. 407
Besondere Regelungen ergeben sich bei Leistungen für psychotherapeutische und psychoanalytische Behandlungen. Hier können Begrenzungen sowohl hinsichtlich der Anzahl der Sitzungen als auch hinsichtlich der Höchstleistungen pro Kalenderjahr für möglich, da niemand erwarten wird, dass eine psychotherapeutische Behandlung unbegrenzt finanziert wird: Nach einer Entscheidung des BGH[240] ist eine Tarifbedingung in einer privaten Krankenversicherung, mit der die Erstattung von Aufwendungen für Psychotherapie auf bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr beschränkt ist, wirksam. Diese Wirksamkeit begründet der BGH insbesondere damit, dass dem Versicherungsnehmer die gewährten 30 Sitzungen für jedes Kalenderjahr erneut zustehen.
Rz. 408
Insoweit unterscheidet sich der Sachverhalt von demjenigen, der dem Urteil des BGH vom 17.3.1999[241] zugrunde lag. Hier hatte der Versicherer seine Leistung auf 30 Sitzungen während der gesamten Vertragsdauer beschränkt. Eine solche Leistungsbegrenzung, die trotz Eintritt des Versicherungsfalls jedwede Leistung für die Folgezeit ausschließt, weil bei einem vorausgegangenen Versicherungsfall die Höchstgrenze erreicht worden ist, greift in die berechtigten Erwartungen des Versicherungsnehmers auf Versicherungsschutz auch für psychotherapeutische Behandlung in erheblicher, den Versicherungszweck gefährdender Weise ein. Die Tarifbedingung war deshalb unwirksam. Hieran fehlt es, wenn die Behandlung nach zunächst abgeschlossener Therapie zu einem späteren Zeitpunkt erneut aufgenommen werden kann. Hierdurch wird trotz Leistungsbegrenzung dem Versicherungsvertrag nicht seine inhaltliche Grundlage entzogen und die versprochene Abdeckung des Kostenrisikos auch für psychische Erkrankungen behält für den Versicherungsnehmer ihren Sinn.
Rz. 409
Die Instanzgerichte haben hierzu Folgendes entschieden:
Nach LG Bremen[242] ist eine Beschränkung auf 30 Sitzungen pro Kalenderjahr möglich.
Andere Gerichte[243] halten darüber hinaus auch die Beschränkung auf Leistungen für 20 Sitzungen für wirksam.
Demgegenüber hat das LG München[244] eine Begrenzung auf einen Betrag von 2.500 DM pro Jahr als zu wenig angesehen, da hiervon keine 25 Sitzungen abgedeckt werden kön...
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