§ 16 Fristenübersichten, Atteste, Formulare und Muster / V. Attest zur Anmeldung einer verletzungsspezifischen Leistungsart

Rz. 11

Muster 4: Attest zur Anmeldung einer verletzungsspezifischen Leistungsart (Sofortleistung, Verletzungsgeld, Schmerzensgeld, Gipsgeld)

Schaden-Nr.:	_________________________
Unfall vom	_________________________
Verletzte Person:	_________________________

1. Unfallverletzungen:

_________________________

2. Die Verletzung ist zu _________________________% unfallbedingt, zu _________________________% unfallfremd.

3. Die verletzte Person hat vom _________________________ bis zum _________________________ eine Gipsschiene bzw. _________________________ getragen.

4. Die verletzte Person war vom _________________________ bis zum _________________________ in stationärer Heilbehandlung.

_________________________	_________________________
(Datum)	(Unterschrift des Arztes und Stempel)

Anmerkung: Die Anspruchsvoraussetzungen sind bei diesen unterschiedlichen Leistungsarten gemäß den Ziffern 1 und 2 immer darzulegen. Die Informationen entsprechend den Ziffern 3 und 4 sind nur bei bestimmten Sonderbedingungen erforderlich. Die Bedingungen sollten insoweit vor der Abgabe des Attestes an den behandelnden Arzt genau geprüft werden.