§ 16 Fristenübersichten, Atteste, Formulare und Muster / IV. Entbindung von der Schweigepflicht (Allgemein)

Rz. 24

Muster 14: Formular: Entbindung von der Schweigepflicht – Allgemein

Schaden-Nr.: _________________________

Unfall vom: _________________________

Verletzte Person: _________________________

Wohnort: _________________________

Hiermit entbinde ich _________________________ von der Schweigepflicht gegenüber der _________________________ Versicherung

Die _________________________ Versicherung ist berechtigt, alle erforderlichen Unterlagen zum o.g. Unfall einzusehen.

Name, Anschrift und Aktenzeichen (des von der Schweigepflicht entbundenen):

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________	_________________________
(Datum)	(Unterschrift)

Anmerkung: Diese Erklärung der VP dient der generellen Befreiung einer Stelle, der Informationen zum Unfall oder einem Vorunfall vorliegen. Geeignet ist das Formular z.B. bei einer entschuldigten verspäteten Meldung, wenn eine andere Versicherung bereits umfangreiche medizinische Daten zusammengetragen hat.