§ 15 Versicherungsrecht / C. Muster: Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht und Einwilligung zur Datenverarbeitung – Ombudsmannverfahren

Rz. 5

Muster 15.3: Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht und Einwilligung zur Datenverarbeitung für Ombudsmannverfahren

Muster 15.3: Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht und Einwilligung zur Datenverarbeitung für Ombudsmannverfahren

Name: _________________________

Vorname _________________________

Geburtsdatum: _________________________

Straße: _________________________

PLZ, Ort: _________________________

Meinen privaten Krankenversicherer sowie die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die an dem meinem Antrag zugrundeliegenden Sachverhalt beteiligt sind, befreie ich von der Schweigepflicht nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 und 7 StGB, soweit es für das Verfahren vor dem Ombudsmann erforderlich ist.

(Diese Erklärung gebe ich auch für meine mitversicherten Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitversicherten Personen ab, die am Verfahren vor dem PKV-Ombudsmann beteiligt sind und die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können.)

Ich bin damit einverstanden, dass mein privater Krankenversicherer zur Durchführung des Ombudsmannverfahrens Gesundheitsdaten, ärztliche Berichte oder Gutachten sowie sonstige nach § 203 StGB geschützte Daten und Auskünfte an den Ombudsmann und seine Mitarbeiter übermittelt.

Ich willige ein, dass meine persönlichen Daten, insbesondere Name, Kontakt- und Vertragsdaten sowie Gesundheitsdaten, unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen zum Zweck der Durchführung des Schlichtungsverfahrens, erhoben, verarbeitet und genutzt werden dürfen. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich mit einer vertraulichen Einsichtnahme durch den Ombudsmann und seine Mitarbeiter einverstanden.

_________________________ (Ort), _________________________ (Datum)

_________________________

(Unterschrift)

_________________________

(Unterschrift mitversicherte Person)