Sommer, SGB V § 269 Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG) v. 21.7.2014 (BGBl. I S. 1133) zum 1.8.2014 eingeführt. Die Norm enthält Sonderregelungen für die Zuweisungen für Krankengeld und für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (sog. Auslandsversicherte).

 

Rz. 2

Die Vorgängervorschrift regelte bis zum 31.12.2011 die solidarische Finanzierung aufwändiger Leistungsfälle (Risikopool). Sie wurde durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) ersatzlos aufgehoben.

 

Rz. 2a

Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) v. 19.12.2016 (BGBl. I S. 2986) wurden rückwirkend zum 1.8.2014 Abs. 1 und 2 geändert. In Abs. 1 werden nach dem Wort "Krankengeldes" die Wörter "ab dem Ausgleichsjahr 2013" eingefügt. In Abs. 2 werden nach dem Wort "ist" die Wörter "ab dem Ausgleichsjahr 2013" eingefügt. Damit wird klargestellt, dass die durch das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) eingeführten Neuregelungen im Risikostrukturausgleich vom Bundesversicherungsamt (BVA) schon ab dem Jahr 2013 im Jahresausgleich zu berücksichtigen sind.

 

Rz. 2b

Die Norm wurde durch das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz – HHVG) v. 4.4.2017 (BGBl. I S. 778) mit Wirkung zum 11.4.2017 um Abs. 3a bis 3d ergänzt. In Abs. 4 Satz 1 wird die Angabe "3" durch die Angabe "3d" ersetzt. Die Zuweisungen für standardisierte Krankengeldausgaben und für Auslandsversicherte werden zielgerichtet weiterentwickelt.

1 Allgemeines

 

Rz. 3

Die Vorschrift führt Sonderregelungen für die Zuweisungen für Krankengeld und für Versicherte ein, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (sog. Auslandsversicherte). Damit soll die Zielgenauigkeit der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds in den betreffenden Bereichen verbessert werden. Gleichzeitig sind Gutachten und daran anschließend Folgegutachten zu erstellen, um Modelle zur zielgerichteteren Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Krankengeldausgaben sowie zur Deckung der standardisierten Ausgaben für Auslandsversicherte entwickelt und geprüft werden. Die Regelungen sind vom Ausgleichsjahr 2013 an zu berücksichtigen. Die Vorschrift ist auch hinsichtlich der in ihr enthaltenen "unechten" Rückwirkung verfassungskonform (BSG, Urteil v. 25.10.2016, B 1 KR 11/16 R).

2 Rechtspraxis

2.1 Berücksichtigung der tatsächlichen Krankengeldausgaben (Abs. 1)

 

Rz. 4

Die Krankenkassen erheben jährlich zum 1.10. die Zahl der Mitglieder und unterscheiden danach, ob ein Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 267 Abs. 2, § 2 Abs. 1 Satz 2 RSAV). Die darauf beruhenden Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Krankengeldausgaben bleibt gegenwärtig deutlich hinter der Zielgenauigkeit der Zuweisungen zur Deckung der übrigen Leistungsausgaben zurück (BT-Drs. 18/1307). Das Bundesministerium für Gesundheit wird deswegen ermächtigt, durch eine Rechtsverordnung für die Versichertengruppen mit Anspruch auf Krankengeld (§ 267 Abs. 2 Satz 2) das bisherige Standardisierungsverfahren um ein Verfahren zu ergänzen, welches die tatsächlichen Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen für Krankengeld (d. h. ihre Ist-Kosten) anteilig berücksichtigt.

 

Rz. 4a

Die durch das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) eingeführten Neuregelungen zur Berechnung der Zuweisungen für Krankengeld und für Auslandsversicherte im Risikostrukturausgleich sind vom Bundesversicherungsamt (BVA) schon ab dem für das Jahr 2013 durchgeführten Jahresausgleich zu berücksichtigen (BT-Drs. 18/10289 neu). Diese Klarstellung tritt – ebenso wie die Neuregelung des § 269 durch das GKV-FQWG – mit Wirkung zum 1.8.2014 in Kraft.

 

Rz. 4b

Das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot steht einer rückwirkenden Klarstellung nicht entgegen. Beim Rückwirkungsverbot geht es um den grundrechtlich verbürgten (Vertrauens-)Schutz des einzelnen Bürgers. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nehmen Krankenkassen aber als dem Staat eingegliederte Körperschaften des öffentlichen Rechts der Sache nach Aufgaben in mittelbarer Staatsverwaltung wahr und können insoweit nicht zugleich Verpflichtete und Adressatinnen der Grundrechte sein. Juristische Personen des öffentlichen Rechts können sich nur dann auf Vertrauensschutz berufen, wenn sie von der Verfassung eine eigenständige und unabhängige Stellung zugewiesen bekommen haben, die hinsichtlich der durch das Rechtsstaatsprinzip geschützten Interessen der ein...

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