Sommer, SGB V § 63 Grundsätze / 2.1 Ermächtigung (Abs. 1)

Rz. 12

Krankenkassen und ihre Verbände sind ermächtigt, Modellvorhaben im Bereich der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen von Leistungserbringung durchzuführen oder, wenn die Vorhaben wegen § 64 einer Vereinbarung mit den Leistungserbringern (Vertragsarztwesen, Krankenhausverträge) bedürfen, zu vereinbaren. Diese Vereinbarungen oder Verfahren müssen sich im Rahmen der gesetzlichen Aufgabenstellung der sozialen Krankenversicherung (notwendige, wirtschaftliche Versorgung) bewegen und dem Ziel der Qualitätsverbesserung sowie der Erhöhung der Wirtschaftlichkeit dienen.

Rz. 13

Die Ermächtigung ist an die Krankenkassen und ihre Verbände adressiert. Dazu gehören die Landesverbände (§ 207), die Kassenartenverbände auf Bundesebene (vgl. Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 63 Rz. 7) und die Kassenverbände der Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen (§ 218).

Rz. 14

Die Modellvorhaben müssen sich im Rahmen der gesetzlichen Aufgabenstellung zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung halten. Erklärte Ziele der Modellvorhaben sind damit die Qualitätsverbesserung und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Beide Ziele sind gemeinsam anzustreben. Modellvorhaben, die z. B. eine kostenneutrale Qualitätsverbesserung zum Ziel haben oder lediglich Kosten senken, sind nicht zulässig.

Rz. 15

Die Modellvorhaben dienen der Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung. Weiterentwicklung ist eine Optimierung bereits durchgeführter Prozesse.

Rz. 16

Modellvorhaben durchzuführen oder zu vereinbaren ist in das Ermessen der Krankenkassen und ihrer Verbände gestellt. Es ist zulässig, die Modellvorhaben zu bewerben, und Versicherten eine Liste der beteiligten Ärzte auszuhändigen (OLG München, Urteil v. 30.11.2000, 6 U 2849/00).