Sommer, SGB V § 53 Wahltarife / 2.9 Finanzierung (Abs. 9)

Rz. 21

Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden (Satz 1). Die Regelung ist auf die Wahltarife nach den Abs. 1 bis 3 und 7 anzuwenden. Die Wahltarife nach den Abs. 4 bis 6 werden nicht erfasst, denn ihnen liegen zusätzliche Leistungen gegen eine entsprechende Prämienzahlung des Versicherten zugrunde. Wahltarife dürfen nach dem Willen des Gesetzgebers nicht zu Quersubventionierungen durch die übrigen Versicherten führen. Daher bestehen Sicherungsmechanismen. Die Aufwendungen müssen sich selbst tragen. Einnahmen sind die Prämienzahlungen (BT-Drs. 16/4247 S. 35). Dabei wird nicht mehr nur der mittelfristige Zeitraum betrachtet. Die Betrachtung muss vielmehr zeitraumunabhängig erfolgen. Jeder Wahltarif muss für sich gesehen diesen Anforderungen gerecht werden. Ein Verstoß gegen das Verbot der Quersubventionierung beeinträchtigt nicht die Wirksamkeit von Verträgen, die eine Krankenkasse im Rahmen von Verträgen (z. B. § 73e Abs. 3) zur besonderen ambulanten ärztlichen Behandlung geschlossen hat (BSG, Urteil v. 21.3.2018, B 6 KA 44/16 R).

Die Norm enthält eine Klarstellung zum Verbot der Quersubventionierung (BT-Drs. 17/13079 S. 109). Wahltarife dürfen nicht als "wirtschaftlich" erscheinen, indem den "Einnahmen … aus diesen Wahltarifen" die Versicherungsbeiträge von solchen Mitgliedern hinzugerechnet werden, die durch den fraglichen Tarif von einem Verlassen der Kasse abgehalten ("Halteeffekt") oder zum Beitritt bewogen werden konnten (Satz 2).

Die Krankenkassen haben regelmäßig, mindestens alle 3 Jahre, über diese Einsparungen gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft abzulegen (Satz 3). Dabei hat die Krankenkasse die Einsparungen durch diese Wahltarife nachzuweisen. Die Krankenkasse hat seit 1.1.2011 alle 3 Jahre – zusätzlich zur Überwachung des Verbots der Quersubventionierung – der Aufsichtsbehörde auch ein versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen, und zwar über die wesentlichen versicherungsmathematischen Annahmen, die der Berechnung der Beiträge und der versicherungstechnischen Rückstellungen der Wahltarife zugrunde liegen (Satz 4). Die Prüfung hat durch versicherungsmathematische Sachverständige (Aktuare) zu erfolgen. Die Kosten dafür fallen der Krankenkasse zur Last.