Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

§ 13 regelt die grundsätzliche Geltung des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die hiervon zulässigen Ausnahmen.

Bis zum 31.12.1992 sah § 13 weder für Pflichtversicherte noch für freiwillig Versicherte eine grundsätzliche Abweichung vom Sachleistungsprinzip vor. Abs. 2, der zunächst nur aus 2 Absätzen bestehenden Vorschrift, sah lediglich die Möglichkeit der Kostenerstattung vor, wie sie heute in Abs. 3 geregelt ist. Diese Vorschrift kodifizierte den für die Zeit bis zum Inkrafttreten des SGB V am 1.1.1989 richterrechtlich entwickelten Kostenerstattungs-/Kostenübernahmeanspruch (vgl. BSG, Urteil v. 10.2.1993, 1 RK 31/92). Allerdings ermöglichten einige Krankenkassen – insbesondere die Ersatzkassen – ihren freiwilligen Mitgliedern durch Satzungsregelung die Wahl der Kostenerstattung. Die Zulässigkeit dieser Verfahrensweise war umstritten (dafür: BSG, Urteil v. 9.9.1981, 3 RK 58/79SozR 2200 § 182 Nr. 74; Beschluss v. 24.11.1987, 3 S 3/87; dagegen: BSG, Urteil v. 7.8.1991, 1 RR 7/88SozR 3-2200 § 321 Nr. 1; Beschluss v. 11.2.1987, 1/8 RR 34/83BKK 1988 S. 152).

Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) führte für freiwillige Mitglieder ab 1.1.1993 in einem neuen Abs. 2 die Möglichkeit der Wahl einer Kostenerstattung ein. Der bisherige Abs. 2 wurde zu Abs. 3. Durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) wurde die Regelung mit Wirkung zum 1.7.1997 auf alle Versicherten (also auch auf die pflichtversicherten Mitglieder) ausgedehnt.

Durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-SolG) v. 19.12.1998 (BGBl. I S. 3853) wurde diese Erweiterung auf alle Versicherten mit Wirkung zum 1.1.1999 wieder rückgängig gemacht und die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, wieder auf freiwillige Mitglieder beschränkt. Zur Begründung dazu heißt es, dass die Kostenerstattung für Pflichtversicherte ein der solidarischen gesetzlichen Krankenversicherung fremdes Element sei und ihre Abschaffung daher zur Aufwertung des Solidar- und Sachleistungsprinzips geboten sei (BT-Drs. 14/24 S. 16). Pflichtversicherte und ihre nach § 10 versicherten Familienangehörigen, die als Pflichtversicherte oder freiwillig Versicherte vor dem 1.1.1999 Kostenerstattung gewählt hatten, genossen jedoch Bestandsschutz, d. h. sie behielten das Recht zur Kostenerstattung über den 31.12.1998 hinaus.

Durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) ist die Wahl der Kostenerstattung ab dem 1.1.2004 wieder allen Versicherten eingeräumt worden. Die Beschränkung auf freiwillige Mitglieder wurde beseitigt. In der Gesetzesbegründung dazu (BT-Drs. 15/1525 S. 80) heißt es, dass viele pflichtversicherte Mitglieder in der bisherigen Regelung ein ungerechtfertigtes Privileg der freiwillig Versicherten gesehen hätten und dass das Prinzip der Eigenverantwortung sowie das Kostenbewusstsein der Versicherten durch die Neuregelung gestärkt werde. Im Gegensatz zu früheren Regelungen wird den Versicherten nunmehr die Möglichkeit eingeräumt, ihre Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ambulanten Behandlung zu beschränken. Ferner ist es den Versicherten in Ausnahmefällen jetzt auch möglich, nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. Die Vorschrift enthielt eine Verpflichtung der Krankenkassen, die Versicherten vor der Wahl zu beraten. Die neu eingefügten Abs. 4 bis 6 setzen die Rechtsprechung des EuGH zur Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat der EG bzw. in einem anderen Vertragsstaat des EWR-Abkommens gegen Kostenerstattung um.

Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) v. 22.12.2006 (BGBl. I S. 3439) wurde mit Wirkung zum 1.1.2007 der räumliche Anwendungsbereich der Regelungen der Abs. 4 bis 6 über die Kostenerstattung bei Inanspruchnahme von Leistungserbringern im ausländischen Raum geändert und auf alle Staaten, in denen die EWG-Verordnung Nr. 1408/71 des Rates v. 14.6.1971 galt, erweitert.

Im Zuge des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) entfiel mit Wirkung zum 1.4.2007 die Verpflichtung der Krankenkasse, die Versicherten vor der Wahl zu beraten. Nunmehr haben die Leistungserbringer die Versicherten von Inanspruchnahme der Leistungen darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Die Versicherten haben die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung von der Wahl der Kostenerstattung zu informieren. Es wurde überdies die Möglichkeit eingeführt, die Wahl der Kostenerstattung nicht nur auf den Bereich der ambulanten Behandlung, sondern auf die Bereiche ärztliche Versorgung, zahnärztliche Versorgung, stationärer Bereich oder veranlasste Leistungen zu beschränken.

Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) v. 22.12.2010 (BGBl. I S. 2...

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