Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflegeversicherung. Schwerstpflegebedürftiger. Kriterien für die Anerkennung als Härtefalls bei stationärer Pflege. außergewöhnlich hoher bzw intensiver Pflegeaufwand. Neufassung der Härtefallrichtlinien
Orientierungssatz
Als Härtefall iSd ab dem 1.9.2006 gültigen Neufassung der Härtefallrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen können nur solche stationär versorgten Schwerstpflegebedürftigen mit außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand anerkannt werden, die zur Deckung des Pflegebedarfs tatsächlich zusätzliche Kosten aufbringen mussten.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beklagte trägt die Hälfte der erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Die Sprungrevision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig sind Leistungen nach der Pflegestufe III für den Zeitraum vom 01.02.2005 bis zum 31.12.2005 sowie nach einem Härtefall bei vollstationärer Pflege ab dem 01.02.2005.
Die am ...1912 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich pflegeversichert. Seit 1982 lebt sie im M-haus in E und erhält seit dem 01.08.1998 Leistungen nach der Pflegestufe I bei vollstationärer Pflege. Seit dem 01.07.2000 werden Leistungen nach der Pflegestufe II gewährt. Die Klägerin leidet im wesentlichen an einer schwergradigen Demenz mit vollständiger Desorientierung, Wahrnehmungsstörungen, Apraxie, kompletter Harn- und Stuhlinkontinenz, Gang- und Standstörungen, Sprachstörungen sowie einer Rumpfinstabilität; degenerativen Gelenk- und Wirbelsäulenveränderungen sowie an einer Osteoporose der Wirbelsäule und Schwerhörigkeit.
Am 22.02.2005 stellte die Klägerin einen Höherstufungsantrag. Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK). Der MDK ermittelte in seinem Gutachten vom 06.04.2005 einen Hilfebedarf in der Grundpflege von insgesamt 198 Minuten täglich.
Mit Bescheid vom 06.05.2005 lehnte die Beklagte den Höherstufungsantrag der Klägerin ab. Die Voraussetzungen der Pflegestufe III lägen mit einem täglichen Hilfebedarf von 198 Minuten in der Grundpflege nicht vor.
Hiergegen erhob die Klägerin am 17.05.2005 Widerspruch, welchen sie im wesentlichen damit begründete, dass der tatsächliche Hilfebedarf deutlich höher sei als vom MDK ermittelt. Die Beklagte veranlasste daraufhin eine weitere MDK-Begutachtung. In seinem Gutachten vom 01.08.2005 ermittelte der MdK einen Hilfebedarf in der Grundpflege von 200 Minuten täglich.
Mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.2005 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Nach den Feststellungen des MDK lägen die Voraussetzungen der Pflegestufe III noch nicht vor.
Hiergegen hat die Klägerin am 21.12.2005 Klage erhoben.
Zur Begründung führt sie im wesentlichen aus, dass der Hilfebedarf deutlich höher sei als vom MDK ermittelt. Die Voraussetzungen der Pflegestufe III nebst Härtefall lägen seit dem 01.02.2005 vor. Dies ergäbe sich insbesondere auch aus der Pflegedokumentation der Einrichtung.
Das von der Beklagten am 22.05.2006 abgegebene Teilanerkenntnis, Leistungen nach der Pflegestufe III ab dem 01.01.2006 zu gewähren, hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin mit Schriftsatz vom 21.06.2006 angenommen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 06.05.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.11.2005 zu verurteilen, der Klägerin auch für den Zeitraum vom 01.02.2005 bis 31.12.2005 Leistungen nach der Pflegestufe III nebst Härtefall bei vollstationärer Pflege und ab dem 01.01.2006 Leistungen nach dem Härtefall bei vollstationärer Pflege zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Ansicht, dass die Klage, soweit sie über das Teilanerkenntnis vom 22.05.2006 hinausgeht, im Hinblick auf das Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme unbegründet ist.
Zur Aufklärung des Sachverhalts hat das Gericht Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin, Dr. B, Dr. K, Dr. I und Dr. S eingeholt. Des weiteren hat das Gericht im Rahmen der Beweisaufnahme ein Sachverständigengutachten sowie eine ergänzende Stellungnahme des Dr. L vom 05.05.2006 bzw. 21.08.2006 eingeholt.
Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die eingeholten Befundberichte sowie auf das Sachverständigengutachten und die ergänzende Stellungnahme des Dr. L Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf der Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Pflegedokumentation der Klägerin Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Die Klägerin ist durch die angefochtenen Bescheide, soweit diese nach dem angenommenen Teilanerkenntnis noch streitig sind, nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Die Beklagte hat zu Recht die Leistungen nach der P...
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