Schell, SGB IX § 18 Erstattung selbstbeschaffter Leistungen

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Als Vorgängervorschrift diente in der Zeit vom 1.7.2001 bis zum 31.12.2017 § 15. Allerdings hatte diese Vorschrift bei der Kostenerstattung eine andere Rechtssystematik, so dass man den bis 31.12.2017 geltenden § 15 und die Abs. 1 bis 5 des § 18 inhaltlich nicht als vergleichbar bezeichnen kann. Die Abs. 6 und 7 des § 18 orientieren sich dagegen an die bis 31.12.2017 geltenden Sätze 4 und 5 des ehemaligen § 15 Abs. 1.

Die Vorschrift gilt für alle Anträge auf Teilhabeleistungen, die nach dem 31.12.2017 gestellt wurden (vgl. auch § 301 Abs. 1 SGB VI sowie Besprechung der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-Spitzenverbandes zum Bereich Rehabilitation v. 13.12.2017; Analogie zum Urteil des BSG v. 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R, Rz. 9). Für rechtswirksam gestellte Anträge im Jahr 2017 gilt somit noch § 15 a. F.

 

Rz. 1a

Zur Begründung des § 18 führte der Gesetzgeber in der BT-Drs. 18/9522, S. 238 f. aus:

In § 18 wird der bisher in § 15 normierte Anspruch auf Kostenerstattung bei der Selbstbeschaffung von Leistungen zur Teilhabe durch die Leistungsberechtigten gesetzlich weiterentwickelt. Die Weiterentwicklung des Rechts auf Selbstbeschaffung von Leistungen stärkt die Leistungsberechtigten. Sie sollen aufgrund der Vielfalt von Zuständigkeiten im gegliederten System der Leistungen zur Teilhabe zur Verwirklichung ihrer Ansprüche nicht allein auf das Instrument der Untätigkeitsklage verwiesen werden.

Mit der Neufassung von § 18 wird das nach bisheriger Rechtslage beim Leistungsberechtigten liegende Kostenrisiko für fehlerhafte Selbstbeschaffungen in angemessenem Umfang auf die säumigen Rehabilitationsträger verlagert. Als Folge der neuen Genehmigungsfiktion gelten für den Vertrauensschutz der Leistungsberechtigten die allgemeinen Maßstäbe für die Rücknahme rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakte. Ausgenommen von der Kostenerstattung sind damit nur Evidenzfälle, die von der sozialgerichtlichen Rechtsprechung bereits zur Konkretisierung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V herausgearbeitet wurden ("Urlaub auf Mallorca").

Abs. 1 verpflichtet die Rehabilitationsträger, den Leistungsberechtigten eine begründete Mitteilung zu machen, wenn die Bearbeitung des Antrags bis zur Entscheidung länger als zwei Monate andauert. Die Regelung erhöht die Rechtssicherheit der Leistungsberechtigten bei der Selbstbeschaffung von Leistungen, indem die Frist für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach Abs. 3 unter Verzicht auf unbestimmte Zeitangaben geregelt wird. Auf die Setzung einer zusätzlichen Nachfrist durch die Leistungsberechtigten kommt es nicht mehr an. Die Leistungsberechtigten tragen im Streitfall lediglich die Beweispflicht für den Antragseingang beim leistenden Rehabilitationsträger.

Begründet der leistende Rehabilitationsträger eine Fristüberschreitung, so kann er sich nach Abs. 2 auf eine Bearbeitungsfrist von zwei Monaten berufen und zusätzlich für sich einen erweiterten Zeitaufwand bei der Beauftragung von Sachverständigen oder bei der Durchführung der Begutachtung in Anspruch nehmen, wenn er dies gegenüber den Leistungsberechtigten in seiner Mitteilung nachweist.

In Abs. 3 wird die Rechtsfolge einer Fristüberschreitung geregelt. Durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion gilt die beantragte Leistung als bewilligt. Durch die Genehmigungsfiktion wird keine behördliche Entscheidung ersetzt, sondern eine Rechtsposition sui generis geschaffen, die die Leistungsberechtigten in die Lage versetzt, gegenüber dem leistenden Rehabilitationsträger einen Kostenerstattungsanspruch nach Abs. 4 geltend zu machen. Insbesondere vermittelt die Genehmigungsfiktion den Leistungsberechtigten keine Rechtsposition gegenüber Dritten, z. B. gegenüber Leistungserbringern oder anderen Rehabilitationsträgern, die nicht leistender Rehabilitationsträger sind.

Der Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen nach Abs. 4 richtet sich gegen den nach § 14 leistenden Rehabilitationsträger und ist grundsätzlich unbeschränkt, soweit nicht ein Ausschlusstatbestand nach Abs. 5 eingreift. Auf die Wirtschaftlichkeit und Rechtmäßigkeit, also insbesondere auf die Erforderlichkeit und Zweckmäßigkeit der selbst beschafften Leistung, kommt es nicht an.

Nach Abs. 5 ist die Einwendung des Rehabilitationsträgers, eine Leistung hätte nicht oder nicht in der selbstbeschafften Art und Weise erbracht werden können, im Grundsatz ausgeschlossen. Gegen die Kostenerstattung kann damit eine fehlende Rechtmäßigkeit oder Erforderlichkeit der Leistung nicht mehr vorgebracht werden, da diese Einwendungen den Sinn und Zweck der Vorschrift leerlaufen lassen würden. Wäre die Erstattung selbstbeschaffter Leistungen von vornherein begrenzt auf die Leistungen, die nach dem jeweiligen Leistungsgesetz hätten erbracht werden dürfen, so wäre das Ergebnis eine faktis...

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