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| Vorname, Name | .................................................. |
| Abteilung | .................................................. |
| Standort | .................................................. |
| Personal-Nr. | .................................................. |
| [ ] | Kurzzeitige Arbeitsverhinderung gemäß § 2 Pflegezeitgesetz | ||
| Hiermit teile ich meine kurzzeitige Arbeitsverhinderung mit. Ich bestätige, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Freistellung vorliegen: | |||
| [ ] | Für den nahen Angehörigen: | .................................................. [Angabe des Angehörigenverhältnisses und Name des Angehörigen] |
|
| [ ] | Akute Pflegesituation ab dem | .................................................. [Datum] |
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| bis zum | .................................................. [max. 10 Arbeitstage] |
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| Eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen und die Erforderlichkeit der kurzzeitigen Freistellung reiche ich unverzüglich nach. | |||
| [ ] | Pflegezeit zur Pflege eines nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung gemäß § 3 Abs. 1 Pflegezeitgesetz (max. 6 Monate) | ||
| Hiermit kündige ich an die Inanspruchnahme einer Pflegezeit an. | |||
| Die Freistellung zur Pflege wird in Anspruch genommen ab dem | .................................................. [Datum - frühestens 10 Arbeitstage ab Zugang der Ankündigung beim Arbeitgeber] |
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| und dauert bis zum | .................................................. [Datum - max. 6 Monate] |
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| Ich bestätige, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Freistellung vorliegen: | |||
| [ ] | Ich pflege meine/n | .................................................. [Angabe des Angehörigenverhältnisses und Name des Angehörigen] |
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| [ ] | Die Pflege erfolgt in häuslicher Umgebung. | ||
| [ ] | Zum Nachweis der Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen wird eine Bescheinigung der Pflegekasse oder des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vorgelegt. | ||
| [ ] | Freistellung zur Betreuung eines minderjährigen nahen Angehörigen gemäß § 3 Abs. 5 Pflegezeitgesetz (max. 6 Monate) | ||
| Hiermit kündige ich die Inanspruchnahme einer Pflegefreistellung an. | |||
| Die Freistellung wird in Anspruch genommen ab dem | .................................................. [Datum - frühestens 10 Arbeitstage ab Zugang der Ankündigung beim Arbeitgeber] |
||
| und dauert bis zum | .................................................. [Datum - max. 6 Monate] |
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| Ich bestätige, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Freistellung vorliegen: | |||
| [ ] | Ich betreue meine/n minderjährigen | .................................................. [Angabe des Angehörigenverhältnisses und Name des Angehörigen] |
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| [ ] | Zum Nachweis der Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen wird eine Bescheinigung der Pflegekasse oder des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vorgelegt. | ||
| [ ] | Freistellung zur Begleitung eines nahen Angehörigen gemäß § 3 Abs. 6 Pflegezeitgesetz (max. 3 Monate) | ||
| Hiermit kündige ich die Inanspruchnahme einer Pflegefreistellung an. | |||
| Die Freistellung wird in Anspruch genommen ab dem | .................................................. [Datum - frühestens 10 Arbeitstage ab Zugang der Ankündigung beim Arbeitgeber] |
||
| und dauert bis zum | .................................................. [Datum - max. 3 Monate] |
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| Ich bestätige, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Freistellung vorliegen: | |||
| [ ] | Ich begleite meine/n | .................................................. [Angabe des Angehörigenverhältnisses und Name des Angehörigen] |
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| [ ] | Zum Nachweis der Freistellungsvoraussetzungen wird ein ärztliches Zeugnis vorgelegt. | ||
| Pflegezeit zur Pflege eines nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung gemäß § 3 Abs. 6a Pflegezeitgesetz (max. 6 Monate) |
| Hiermit beantrage ich eine Pflegefreistellung |
Die Freistellung zur Pflege möchte ich nehmen ab dem .................................................. [Datum - frühestens 10 Arbeitstage ab Zugang der Ankündigung beim Arbeitgeber] und bis zum .................................................. [Datum - max. 6 Monate] |
| Ich bestätige, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Freistellung vorliegen: |
| [ ] Ich pflege meine/n .................................................. [Angabe des Angehörigenverhältnissees und Name des Angehörigen] |
| [ ] Die Pflege erfolgt in häuslicher Umgebung. |
| [ ] Zum Nachweis der Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen wird eine Bescheinigung der Pflegekasse oder des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vorgelegt. |
| Freistellung zur Betreuung eines minderjährigen nahen Angehörigen gemäß § 3 Abs. 5 Pflegezeitgesetz (max. 6 Monate) |
| Hiermit beantrage ich eine Pflegefreistellung. |
Die Freistellung zur Pflege möchte ich nehmen ab dem .................................................. [Datum - frühestens 10 Arbeitstage ab Zugang der Ankündigung beim Arbeitgeber] und bis zum .................................................. [Datum - max. 6 Monate] |
| Ich bestätige, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Freistellung vorliegen: |
| [ ] Ich betreue meine/n minderjährigen .............. |
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