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Vorname, Name | .................................................. |
Abteilung | .................................................. |
Standort | .................................................. |
Personal-Nr. | .................................................. |
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit teile ich meine kurzzeitige Arbeitsverhinderung gem. § 2 des Pflegezeitgesetzes mit.
Ich bestätige, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Freistellung vorliegen:
[bitte nur ankreuzen, was zutrifft]
[ ] | Für den nahen Angehörigen: .................................................. |
[ ] | Akute Pflegesituation ab dem .................................................. [Datum] |
und voraussichtlich bis zum .................................................. [max. 10 Arbeitstage]. | |
Eine vollständige bzw. teilweise Freistellung ist in folgendem Umfang erforderlich: | |
.................................................................................................... |
|
[ ] | Eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen und die Erforderlichkeit der kurzzeitigen Freistellung reiche ich unverzüglich nach. |
[ ] | Ich habe bereits einen Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a SGB XI) gestellt. |
[ ] | Ich werde einen Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a SGB XI) stellen. |
[ ] | Ich werde die Bescheinigung der Pflegekasse bzw. des Pflegeversicherungsunternehmens über den Bezug des Pflegeunterstützungsgeldes unverzüglich vorlegen (§ 44a Abs. 5 SGB XI). |
.................................................. | .................................................. |
(Ort, Datum) | (Unterschrift) |
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