Kostenerstattung / 1.1.4 Leistungsumfang

Die Kostenerstattung ist auf die Vergütung begrenzt, die von der Krankenkasse für eine Sach- oder Dienstleistung erbracht worden wäre. Dabei muss es sich um Sach- oder Dienstleistungen handeln, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.

Das Verfahren der Kostenerstattung wird durch die Satzung der Krankenkasse geregelt. Die Satzung kann außerdem vorsehen, dass ein Abschlag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 % des Erstattungsbetrags abgezogen wird. Die Satzungsbestimmung ist in das Ermessen des Satzungsgebers (z. B. Verwaltungsrat) gestellt.

 
Praxis-Beispiel

Ermittlung des Erstattungsbetrags

 
  Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag  
./. Rabatte  
./. Mehrkosten für Arzneimittel  
./. Zuzahlungen  
= Erstattungsbetrag (vorläufig)  
./. Abschlag für Verwaltungskosten  
= Erstattungsbetrag (endgültig)  

Versicherte, die die Kostenerstattung gewählt haben, begründen mit dem Leistungserbringer private Rechtsbeziehungen. Mit dem behandelnden Arzt wird ein Behandlungsvertrag geschlossen (wie bei Privatpatienten). Dem Versicherten werden im Regelfall die vom Arzt/Zahnarzt in Rechnung gestellten Kosten durch die Krankenkasse nicht in voller Höhe erstattet. Die Leistungsentgelte für eine privatärztliche Behandlung (Honorarsätze nach der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte) liegen deutlich über denen, die bei einer vertragsärztlichen Behandlung anfallen würden und die von der Krankenkasse zu erstatten sind.

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