Vorwort

Dieses Gemeinsame Rundschreiben (GR) vom 26.9.2018 wurde angepasst und löst das bisherige "Gemeinsame Rundschreiben der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-Spitzenverbandes zu der leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V" vom 26.9.2018 i.d.F. v. 18./19.3.2020 ab.

Die bisherigen Anpassungen des Rundschreibens waren u.a. aufgrund zahlreicher zwischenzeitlich vom Bundessozialgericht (BSG) ergangener Urteile notwendig gewesen. Ein Hauptaugenmerk lag hierbei insbesondere auf den Fristen zur Antragsbearbeitung, den Folgen der gesetzlichen Genehmigungsfiktion bei Fristüberschreitung und der Rücknahme der fingierten Genehmigung als Verwaltungsakt. Wesentliche Aussagen der bisher ergangenen Urteile des 1. und 3. Senats des BSG zum Eintritt der Genehmigungsfiktion wurden bei den Neufassungen des Gemeinsamen Rundschreibens zugrunde gelegt.

Die Notwendigkeit einer neuerlichen Anpassung des GR ergab sich aufgrund eines vollzogenen Paradigmenwechsels des 1. Senats des BSG in seinem Urteil vom 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R. Der Senat vertritt nun die Auffassung, dass die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen eigenständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch begründet. Sie vermittelt den Versicherten lediglich eine vorläufige Rechtsposition (sui generis), die zur Selbstbeschaffung der beantragten Leistung berechtigt und kann daher auch nur zu einem Anspruch auf Kostenerstattung führen. Seine bisherige Rechtsprechung, die Versicherten im Falle der Genehmigungsfiktion einen eigenständigen Naturalleistungsanspruch eingeräumt hatte (vgl. zuletzt Urteil vom 27.8.2019, B 1 KR 36/18 R), hat der Senat aufgegeben. Dieser geänderten Rechtsprechung hat sich der 3. Senat des BSG in seinen Urteilen vom 18.6.2020 (B 3 KR 13/19 R, B 3 KR 6/19 R und B 3 KR 14/18 R) angeschlossen und dabei neben einem Anspruch auf Kostenerstattung ausdrücklich auch einen Anspruch auf Kostenfreistellung als mögliche Rechtsfolge einer fingierten Genehmigung benannt.

Der 1. Senat hat in seinem Urteil vom 26.5.2020 ausgeführt, dass der durch die Genehmigungsfiktion begründete Anspruch auf Kostenerstattung auch bei einer materiellen Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung besteht, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung gutgläubig war (Fortentwicklung der bisherigen Rechtsprechung zur "subjektiven Erforderlichkeit"). Schließlich hat der Senat festgestellt, dass die Genehmigungsfiktion nicht die Qualität eines Verwaltungsaktes hat und die Krankenkasse daher auch nach Ablauf der in § 13 Abs. 3a SGB V genannten Fristen über den gestellten Leistungsantrag zu entscheiden und das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen hat. Auch insoweit hat der Senat seine bisherige Rechtsprechung (vgl. etwa Urteile vom 11.7.2017, [korr.] B 1 KR 26/16 R, und vom 27.8.2019, B 1 KR 36/18 R) also aufgegeben.

Des Weiteren wurde im GR der mit dem "Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgungs-Gesetz-DVG)" vom 9.12.2019 (BGBl. I S. 2563) zum 19.12.2019 eingeführte Anspruch auf digitale Gesundheitsanwendungen gemäß § 33a SGB V aufgenommen. Die Vorschrift regelt den Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit den in § 33a Abs. 1 SGB V definierten digitalen Gesundheitsanwendungen, deren Erstattungsfähigkeit entweder eine ärztliche Verordnung oder eine Genehmigung durch die Krankenkasse voraussetzt.

Mit Einführung des "7. SGB IV-ÄndG" vom 12.6.2020 (BGBl. I S. 1248), welches am 1.7.2020 in Kraft getreten ist, wurde im § 37 SGB X ein neuer Absatz 2b eingefügt, der für Krankenkassen eine von § 37 Abs. 2a SGB X abweichende Möglichkeit vorsah, elektronische Verwaltungsakte bekannt zu geben. Auch § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V (Mitteilung eines hinreichenden Grundes) wurde entsprechend ergänzt. Durch das "Gesetz zur Digitalisierung von Verwaltungsverfahren bei der Gewährung von Familienleistungen" vom 3.12.2020 (BGBl. I S. 2668) wurde diese Regelung mit Wirkung vom 10.12.2020 erneut modifiziert. Die bisherigen Aussagen zur Bekanntgabe und zum Abruf von elektronischen Verwaltungsakten wurden daher ebenfalls in der neuen Fassung des GR der aktuellen Gesetzeslage angepasst.

Das "Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz)" vom 14.12.2019 sieht u.a. vor, dass die bisherigen Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) und der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) zukünftig als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinische Dienste (MD) und Medizinischer Dienst Bund (MD Bund) geführt werden. Die im GR bisher aufgeführten Bezeichnungen werden daher aufgrund der durch das MDK-Reformgesetz geregelten und eingeleiteten Organisationsreform durch die Bezeichnungen Medizinischer Dienst (MD) und Medizinischer Dienst Bund (MD Bund) ersetzt.

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Mit diesem Rundschreiben geben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene grundlegende Hinweise zu den in diesem Kontext relev...

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