GR v. 24.07.2023-I: Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, geändert am 01.12.2023

Neuerungen

Diese Gemeinsamen Grundsätze wurden durch RS 2023/642 vom 1.12.2023 des GKV-Spitzenverbandes geändert.

Aus Anlass der Veröffentlichung des DVKA-RS 2023/527 vom 11.10.2023 hat sich die Notwendigkeit ergeben, das Beispiel 1.4 in Abschnitt A.2.4.2.2.3 dieser Grundsätzlichen Hinweise anzupassen.

Einleitung

Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) wurden vom 1.4.2007 an alle im Inland wohnenden Personen, die keinen Anspruch auf eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben und

• zuletzt gesetzlich krankenversichert waren

  oder

• in Deutschland bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, aber dem Grunde nach der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind,

im Wege der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in die gesetzliche Krankenversicherung (sog. Auffang-Versicherungspflicht in der Terminologie des BSG, vgl. BSG, Urteil vom 6.10.2010, B 12 KR 25/09 R, USK 2010-83) einbezogen. Für den Bereich der landwirtschaftlichen Krankenversicherung enthält § 2 Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989 eine darauf bezugnehmende Regelung.

Für Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall, die zuletzt privat krankenversichert waren oder solche, die in Deutschland weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, aber nicht der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind, besteht ab dem 1.1.2009 die Verpflichtung zum Abschluss eines Versicherungsvertrages bei einem PKV-Unternehmen.

Der GKV-Spitzenverband hat mit der Veröffentlichung der ersten Fassung der Grundsätzlichen Hinweise "Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V"“ vom 14.12.2018 die Aufgabe übernommen, zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsanwendung bei der Umsetzung der Regelungen über die Auffang-Versicherungspflicht den Krankenkassen Auslegungshinweise mit empfehlendem Charakter an die Hand zu geben.

Seitdem sind einige Änderungen durch gesetzliche Neuregelungen, insbesondere durch den Artikel 1 des "Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetzes (DVPMG)" vom 3.6.2021 (BGBl. I S. 1309), eingetreten. Darüber hinaus haben sich Anpassungsnotwendigkeiten aufgrund einiger Entscheidungen des BSG sowie der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung der Auffang-Versicherungspflicht unter Einbeziehung des überstaatlichen Rechts ergeben. Der GKV-Spitzenverband nimmt diese Änderungen zum Anlass, die Grundsätzlichen Hinweise zu aktualisieren.

Die Ausführungen zum Begriff "anderweitige Absicherung im Krankheitsfall" gelten neben dem unmittelbaren Anwendungsbereich des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V für die gleichlautendenden Begriffe bei der Anwendung des § 188 Abs. 4, des § 175 Abs. 4 Satz 4 und des § 8 Abs. 2 Satz 4 SGB V entsprechend, sofern nichts Abweichendes geregelt ist.

Hinweis

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf geschlechterspezifische Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen in den Grundsätzlichen Hinweisen gelten daher gleichermaßen für alle Geschlechter.

A Versicherungspflicht

A.1 Allgemeines

[1] Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V sind seit dem 1.4.2007 in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Personen versicherungspflichtig, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert (Buchstabe a) oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren und dem Grunde nach der GKV zuzuordnen sind (Buchstabe b).

[2] Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist subsidiär ausgestaltet und greift beim Fehlen einer anderweitigen Versicherung oder einer anderweitigen Absicherung für den Krankheitsfall. Für die Feststellung, ob zuletzt eine gesetzliche oder eine private Krankenversicherung oder keine von diesen Absicherungen im Krankheitsfall bestanden hat, haben die Krankenkassen alle ihnen zur Verfügung stehenden Erkenntnismöglichkeiten auszuschöpfen (vgl. Abschnitt A.3).

[3] Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gilt gemäß § 3 Nr. 2 SGB IV für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des SGB haben. Die Definition dieser beiden Begriffe findet sich in § 30 Abs. 3 SGB I vorbehaltlich abweichender Regelungen (vgl. § 37 SGB I), die sich aus der Anwendung des über- und zwischenstaatlichen Rechts ergeben können (vgl. § 6 SGB IV).

[4] Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen, sind nach § 20 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Satz 2 Nr. 12 SGB XI versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung.

[5] Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung für die in Deutschland wohnhaften Personen wurde vom 1.7.2007 an durch eine entsprechende Regelung in der privaten Krankenversicherung (PKV) flankiert. In dem Zeitraum vom 1.7.2007 bis zum 31.12.2008 konnten Personen ohne Versicherung nach § 315 SGB V unter den dort näher genannten Voraussetzungen einen Versicherungsschutz im Standardtarif der PKV verlangen. Seit dem 1.1.2009 besteht nach § 193 Abs. 3 VVG eine nachran...