GR v. 14.12.2018-I: Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

Einleitung

Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) wurden vom 1.4.2007 an alle im Inland wohnenden Personen, die keinen Anspruch auf eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben und

  • zuletzt gesetzlich krankenversichert waren

    oder

  • in Deutschland bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, aber dem Grunde nach der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind,

im Wege der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in die gesetzliche Krankenversicherung (sog. Auffang-Versicherungspflicht, vgl. BSG, Urteil v. 6.10.2010, B 12 KR 25/09 R, USK 2010-83) einbezogen. Für den Bereich der landwirtschaftlichen Krankenversicherung enthält § 2 Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989 eine darauf bezugnehmende Regelung.

Für Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall, die zuletzt privat krankenversichert waren oder solche, die in Deutschland weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, aber nicht der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind, besteht ab dem 1.1.2009 die Verpflichtung zum Abschluss eines Versicherungsvertrages bei einem PKV-Unternehmen.

Die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen haben unter dem Datum vom 20.3.2007 ein Gemeinsames Rundschreiben zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung der bisher Nichtversicherten nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zum 1.4.2007 herausgegeben.

Seitdem sind umfangreiche Änderungen durch gesetzliche Neuregelungen, insbesondere durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) vom 15.12.2008 (BGBl. I S. 2426) sowie das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013 (BGBl. I S. 2423), eingetreten. Darüber hinaus haben sich Anpassungsnotwendigkeiten aufgrund zahlreicher höchstrichterlicher Rechtsprechung und Empfehlungen des Arbeitskreises Versicherung und Beiträge der ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen bzw. der Fachkonferenz Beiträge des GKV-Spitzenverbandes ergeben.

Des Weiteren ergeben sich aus dem Gesetz zur Beitragsentlastung der Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versichertenentlastungsgesetz – GKV-VEG) vom 11.12.2018 (BGBl. I S. 2387) Auswirkungen auf die Umsetzung der Auffang-Versicherungspflicht.

Der GKV-Spitzenverband nimmt diese Rechtsänderungen zum Anlass, das Gemeinsame Rundschreiben zu überarbeiten und auf dessen Grundlage die vorliegenden Grundsätzlichen Hinweise "Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V" mit empfehlendem Charakter herauszugeben.

Die Ausführungen zum Begriff "anderweitige Absicherung im Krankheitsfall" gelten neben dem unmittelbaren Anwendungsbereich des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V für die gleichlautendenden Begriffe bei der Anwendung des § 188 Abs. 4, des § 175 Abs. 4 Satz 4 und des § 8 Abs. 2 Satz 4 SGB V entsprechend.

A Versicherungspflicht

A.1 Allgemeines

[1] Nach §  5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V sind seit dem 1.4.2007 in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Personen versicherungspflichtig, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert (Buchstabe a) oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren und dem Grunde nach der GKV zuzuordnen sind (Buchstabe b).

[2] Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist subsidiär ausgestaltet und greift beim Fehlen einer anderweitigen Versicherung oder einer anderweitigen Absicherung für den Krankheitsfall. Für die Feststellung, ob zuletzt eine gesetzliche oder eine private Krankenversicherung oder keine von diesen Absicherungen im Krankheitsfall bestanden hat, haben die Krankenkassen alle ihnen zur Verfügung stehenden Erkenntnismöglichkeiten auszuschöpfen (vgl. A.3).

[3] Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gilt gemäß § 3 Nr. 2 SGB IV für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs haben. Die Definition dieser beiden Begriffe findet sich in § 30 Abs. 3 SGB I vorbehaltlich abweichender Regelungen (vgl. § 37 SGB I), die sich aus der Anwendung des über- und zwischenstaatlichen Rechts ergeben können (vgl. § 6 SGB IV).

[4] Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen, sind nach § 20 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Satz 2 Nr. 12 SGB XI versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung.

[5] Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung für die in Deutschland lebenden Personen wurde vom 1.7.2007 an durch eine entsprechende Regelung in der privaten Krankenversicherung (PKV) flankiert. In dem Zeitraum vom 1.7.2007 bis zum 31.12.2008 konnten Personen ohne Versicherung nach § 315 SGB V unter den dort näher genannten Voraussetzungen einen Versicherungsschutz im Standardtarif der PKV verlangen. Seit dem 1.1.2009 besteht nach § 193 Abs. 3 VVG eine nachrangige Pflicht zur Versicherung auch in der PKV.

[6] Seit der Einführung der sog....

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