GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 2.3 Vorliegen von Erwerbsmäßigkeit bei einer Verhinderungspflege von mehr als sechs Wochen durch Pflegepersonen, die mit der pflegebedürftigen Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft leben

[1] Eine Beschränkung der Kostenerstattung auf den 1,5-fachen Betrag des Pflegegeldes des festgestellten Pflegegrades nach § 37 Abs. 1 SGB XI bei Verhinderungspflege durch Pflegepersonen, die mit der pflegebedürftigen Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft leben, erfolgt nicht, wenn im konkreten Einzelfall dargelegt wird, dass die Durchführung der Verhinderungspflege der Erzielung von Erwerbseinkommen dient. In diesem Fall besteht Anspruch auf den Höchstbetrag nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI. Darüber hinaus kann dieser Betrag um bis zu 806 EUR aus noch nicht in Anspruch genommenen Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 2 Satz 2 SGB XI auf insgesamt 2.418 EUR im Kalenderjahr erhöht werden (vgl. Ziffer 2.7). Bei pflegebedürftigen Personen mit Pflegegrad 4 oder 5, die noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet habben, ist in diesem Fall der Anspruch nicht auf den 2-fachen Betrag des Pflegegeldes des festgestellten Pflegegrades nach § 37 Abs. 1 SGB XI begrenzt und der Anspruch auf den Höchstbetrag nach § 39 Abs. 1 SGB XI kann um bis zu 1.774 EUR aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege erhöht werden.

[2] Nach den Gesetzesmaterialien kann eine Erwerbsmäßigkeit insbesondere dann angenommen werden, wenn die Verhinderungspflege länger als sechs Wochen (42 Tagen) dauert.

Beispiel 1

Die Verhinderungspflege bei einer Pflegegeld empfangenden Person des Pflegegrades 5, die noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet hat, wird von deren mit ihr in häuslicher Gemeinschaft lebenden Schwester vom 1.3. bis 28.4. (59 Kalendertage) durchgeführt. Hierfür hat ihr die versicherte Person nachweislich 2.065 EUR (täglich 35 EUR) gezahlt.

Ergebnis:

Die Pflege dauert länger als 6 Wochen, so dass Erwerbsmäßigkeit anzunehmen ist. Infolgedessen kommt eine Begrenzung der Aufwendungen für die allgemeinen Pflegeleistungen auf den Betrag des 2,0-fachen Pflegegeldes des Pflegegrades 5 (1.894 EUR – Begrenzung auf 1.612 EUR) nicht in Betracht.

Kostenerstattung für die Verhinderungspflege in Höhe von 1.960 EUR (35 EUR x 56 Kalendertage). Der Höchstbetrag von 1.612 EUR wird überschritten. Jedoch kann der Höchstbetrag durch nicht in Anspruch genommene Leistungen der Kurzzeitpflege um bis zu 1.774 EUR erhöht werden. Für das laufende Kalenderjahr besteht noch ein Anspruch in Höhe von 1.426 EUR. Die pflegebedürftige Person hat darüber hinaus einen Anspruch auf Fortzahlung des hälftigen Pflegegeldes vom 2.3. bis 24.4. Für den 1.3. wird volles Pflegegeld gezahlt.

Mit dem letzten Tag der Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI am 25.4. und der ab diesem Zeitpunkt weiterhin sichergestellten Pflege besteht Anspruch auf volles Pflegegeld nach § 37 SGB XI entsprechend des festgestellten Pflegegrades.

Der Anspruch auf Verhinderungspflege ist aus zeitlichen Gründen für das laufende Kalenderjahr ausgeschöpft. Dies gilt gleichermaßen für die Fortzahlung des hälftigen Pflegegeldes.

[3] Erwerbsmäßigkeit ist allerdings dann nicht anzunehmen, wenn nur durch Kumulation mehrerer Verhinderungspflegen im laufenden Jahr (Zeitraum von zwölf Monaten) der Zeitraum von sechs Wochen überschritten wird.

[4] Allein die Zeitdauer der jeweils separat zu beurteilenden Verhinderungspflege ist ausschlaggebend für die individuell infrage kommende Kostenerstattungsregelung.

Beispiel 2

Teil 1
Die Verhinderungspflege bei einer Pflegegeld empfangenden Person des Pflegegrades 4, die noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet hat, wird von deren nicht mit ihr in häuslicher Gemeinschaft lebender Schwester in der Zeit vom 1.4. bis 21.4. (21 Kalendertage) durchgeführt. Hierfür hat ihr die versicherte Person nachweislich 500,00 EUR gezahlt. Darüber hinaus werden von der Schwester zusätzlich Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel in Höhe von 252,00 EUR (täglich 12,00 EUR) nachgewiesen.
Ergebnis:
Kostenübernahme für die Verhinderungspflege plus 21 Kalendertage x 12,00 EUR Fahrkosten =	500,00 EUR 252,00 EUR
Erstattungsbetrag =	752,00 EUR
Berechnung der Pflegegeldansprüche:
für den 1.4. und 21.4. volles Pflegegeld (765,00 EUR x 2 : 30) =	51,00 EUR
vom 2.4. bis 20.4. hälftiges Pflegegeld (382,50 EUR x 19 : 30) =	242,25 EUR
Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf Verhinderungspflege für 35 Kalendertage bzw. in Höhe von 860,00 EUR.
Teil 2
Erneute Verhinderungspflege durch die Schwester in der Zeit vom 1.6. bis 7.7. (37 Kalendertage). Hierfür hat ihr die versicherte Person nachweislich 584,00 EUR gezahlt. Fahrkosten werden zusätzlich in Höhe von 444,00 EUR für öffentliche Verkehrsmittel (täglich 12,00 EUR) nachgewiesen.
Ergebnis:
Kostenübernahme in Höhe von 1.028,00 EUR (584,00 EUR + 444,00 EUR) für die restlichen 35 Kalendertage vom 1.6. bis 5.7., da eine Kumulation nicht erfolgt und die 2. Verhinderungspflege nicht länger als 56 Kalendertage andauert. Der Höchstbetrag von 1.612,00 EUR wird überschritten. Jedoch kann der Höchstbetrag durch nicht in Anspruch genommene Leistungen der Kurzzeitpflege um bis zu 1.774,00 E...