BE v. 28.06.1995: Leistungsrecht

TOP 1 Ermittlung des Nettoarbeitsentgelts bei der Bemessung des Kranken- und Mutterschafsgeldes

hier: Berücksichtigung von Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung im Falle von freiwillig GKV-Versicherten bzw. Abzugsfähigkeit von Beiträgen zur privaten Pflegeversicherung

Sachstand:

Nach § 47 Abs. 1 Satz 2 SGB V darf das Krankengeld das Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen. Auch für das Mutterschaftsgeld ist nach § 200 Abs. 2 Satz 1 RVO das um die gesetzlichen Abzüge verminderte durchschnittliche kalendertägliche Arbeitsentgelt Basis für die Berechnung.

In der Praxis wurde die Frage gestellt, ob zur Ermittlung des Nettoarbeitsentgelts auch Beiträge zur sozialen Pflgeversicherung von freiwillig GKV-Versicherten bzw. Beiträge zur privaten Pflegeversicherung abzuziehen sind.

Mit Urteil vom 06.02.1991 (Az.: 1/3 RK 2/89, USK 9101) hatte sich das Bundessozialgericht (BSG) mit der Frage beschäftigt, ob Beiträge aufgrund eines von der Rentenversicherungpflicht befreienden privaten Versicherungsvertrages gemäß Artikel 2 § 1 Abs. 1 Buchst. B AnVNG a. F. bei der Ermittlung des Nettoarbeitsentgelts für die Krankengeldberechnung in Abzug zu bringen sind. Das BSG hat dabei entschieden, daß bei der Festsetzung der Höhe des Krankengeldes ausschließlich die gesetzlichen Abzüge vom Bruttoarbeitsentgelt abzusetzen sind. Hierbei handelt es sich nach der Definition des BSG gemäß § 14 Abs. 2 SGB IV um Steuern und um die Versichertenanteile an den Beiträgen zur Sozialversicherung sowie zur Bundesanstalt zur Arbeit. Die Beiträge zu einem privaten oder öffentlichen Versicherungsunternehmen werden hiervon nicht erfaßt.

In Anlehnung an diese Entscheidung wird zum Teil die Auffassung vertreten, daß bei der Ermittlung des Nettoarbeitsentgelts hinsichtlich der Kranken- bzw. Mutterschaftsgeldberechnung die Beiträge zur privaten Pflegeversicherung nicht den "gesetzlichen Abzügen" hinzuzurechnen und daher auch nicht vom Bruttoarbeitsentgelt abzuziehen sind. Hieraus wird weiter gefolgert, auch die von freiwillig GKV-Versicherten zu entrichtenden Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung bei der Ermittlung des Nettoarbeitsentgelts unberücksichtigt zu lassen. Diese Bewertung entspricht im übrigen dem Grundsatz "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung". Auch die vom Versicherten zu zahlenden Krankenversicherungsbeiträge werden nicht als gesetzliche Abzüge angesehen.

Im Gegensatz hierzu geht man in einigen Bereichen davon aus, daß auch die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung im Falle von freiwillig GKV-Versicherten bzw. Beiträge zur privaten Pflegeversicherung vom Bruttoarbeitsentgelt abzuziehen sind, da es sich bei der gesetzlichen Pflegeversicherung um eine Pflichtversicherung handele, die nahezu alle Personenkreise umfaßt.

Die Arbeitsgemeinschaft für wirtschaftliche Verwaltung e.V. (AWV) hat sich nunmehr mit der Bitte um eine einheitliche Behandlung der Problematik innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung im Hinblick auf die Erstellung von Verdienstbescheinigungen gewandt.

Über die Möglichkeit einer einheitlichen Beurteilung der Abzugsfähigkeit von Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung im Falle von freiwillig GKV-Versicherten bzw. von Beiträgen zur privaten Pflegeversicherung war daher zu beraten.

Besprechungsergebnis:

Die Spitzenverbände der Krankenkassen vertreten einvernehmlich die Auffassung, zur Ermittlung des Nettoarbeitsentgelts im Falle von Entgeltersatzleistungen weder Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung von freiwillig GKV-Versicherten noch Beiträge zur privaten Pflegeversicherung vom Bruttoarbeitsentgelt abzuziehen.

Achtung

[Anmerkung der Redaktion: Die Aussage dieses Besprechungsergebnisses ist zwischenzeitlich überholt! Siehe hierzu Besprechungsergebnis vom 15./16.11.2005 (TOP 4) sowie Gemeinsames Rundschreiben vom 15.11.2005.]

TOP 2 Erstattung des Kostenanteils des Versicherten bei kieferorthopädischer Behandlung nach § 29 Abs. 2 SGB V

hier: auswirkungen des Urteils des BSG vom 08.03.1995 (1 RK 12/94)

Sachstand:

Die Krankenkasse erstattet nach § 29 Abs. 1 SGB V bzw. 90 v. H. der Kosten der im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung durchgeführten kieferorthopädischen Behandlung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Die Krankenkasse erstattet nach § 29 Abs. 3 SGB V Versicherten den von ihnen getragenen Anteil an den Kosten nach Absatz 1, wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist.

Für die Erstattung des Eigenanteils zuständig ist die Krankenkasse, bei der der Versicherte zu dem Zeitpunkt versichert war, an dem die Behandlung in dem durch Behandlungsplan bestimmten medizinsich erforderlichen Umfang angeschlossen wurde. Eine teilweise Rückforderung oder eine Verweisung zu anteiliger Kostenerstattung an früher zuständige Krankenkassen findet nicht statt. Dementsprechend ist ein teilweiser Ausgleich des vom Versicherten getragenen Eigenanteils nicht möglich, wenn der Versicherte während der laufenden Kfo-Behandlung aus der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschieden ist - z. B. Wechsel zur PKV - (vg...