Sommer, SGB XI § 6 Eigenverantwortung / 2.8 Verfahren bei fehlender Mitwirkung

Rz. 23

Für das Verfahren nach § 66 SGB I ist für die Pflegekasse folgender Verwaltungsablauf zu beachten:

• Bei einer notwendigen Mitwirkung ist der Pflegebedürftige auf seine Mitwirkungspflichten hinzuweisen. Diese Mitwirkungspflichten müssen konkret bezeichnet sein, d. h., es muss ihm dargelegt werden, was von ihm verlangt und erwartet wird. Dieses soll ihm nach Möglichkeit in einem persönlichen Gespräch erläutert und begründet werden, kann aber auch schriftlich erfolgen. Das Gespräch kann als Anhörung i. S. d. § 24 SGB X ausgestaltet werden.
• Die Pflegekasse bestimmt dem Pflegebedürftigen gegenüber eine Frist, innerhalb derer er seiner Mitwirkungspflicht nachzukommen hat. Zugleich hat die Pflegekasse den Pflegebedürftigen schriftlich darauf hinzuweisen, welches Sanktionsmittel sie im Falle fehlender Mitwirkung einsetzen will.
• Nach ungenutztem Ablauf der Frist setzt die Pflegekasse einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid (Verwaltungsakt), mit dem die Leistung für die Zukunft ganz oder teilweise entzogen wird. Eine rückwirkende Entziehung ist dagegen nicht möglich.
• Wird die Mitwirkung nachgeholt und liegen die Leistungsvoraussetzungen noch vor, muss die Pflegekasse die Sozialleistung vom Zeitpunkt der Mitwirkung an wieder erbringen. Für den Zeitraum der fehlenden Mitwirkung, also für die Vergangenheit, kann die Pflegekasse die Leistung nachträglich ganz oder teilweise erbringen (vgl. § 67 SGB I).
• Verweigert der Pflegebedürftige unter Angabe bestimmter Gründe seine Mitwirkung, so hat die Pflegekasse diese Gründe in den Entscheidungsprozess mit einzubeziehen. Vorgebrachte Einwände müssen zwar berücksichtigt werden, sie bestimmen aber nicht notwendigerweise die Entscheidung selbst, vor allem dann nicht, wenn es sich um offenbare Scheineinwände handelt oder das rechtliche Interesse im Rahmen einer Rechtsgüterabwägung gegen den Pflegebedürftigen spricht.