Sommer, SGB XI § 23 Versicherungspflicht für Versicherte ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Versicherungspflicht für privat Krankenversicherte

Rz. 3

Seit dem 1.1.1995 werden neben den gesetzlich Krankenversicherten (§ 20) auch die privat Krankenversicherten der Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung unterstellt, d.h., dass auch ohne den Willen der Beteiligten vom genannten Zeitpunkt an der Versicherungsschutz mit allen Rechtswirkungen eintritt. Diese gesetzliche Regelung entspricht dem Ziel, die Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit für möglichst alle Bürger zu erreichen und ist verfassungskonform (BVerfG, Urteil v. 3.4.2001, 1 BvR 2014/95, SozR 3-3300 § 23 Nr. 4 = USK 2001-7). Der Gesetzgeber war von Verfassungs wegen nicht gehalten, den bei Inkrafttreten des SGB XI privat krankenversicherten Personen ein Wahlrecht zugunsten der sozialen Pflegeversicherung einzuräumen (BVerfG, Urteil v. 3.4.2001,1 BvR 1681/94, SozR 3-3300 § 23 Nr. 3 = NJW 2001 S. 1707). Das allgemeine Persönlichkeitsrecht nach Art. 2 GG und der Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG werden durch die Pflicht zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung nicht verletzt, da diese durch wichtige Gemeinwohlbelange gerechtfertigt ist. Der Gesetzgeber muss dem privat Krankenversicherten auch keinen Zutritt zur sozialen Pflegeversicherung ermöglichen. Jedoch muss den überhaupt nicht krankenversicherten Personen wenigstens ein Beitrittsrecht zur sozialen Pflegeversicherung eingeräumt werden (vgl. hierzu § 26a).

Rz. 4

Nach Abs. 1 Satz 1 sind Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, versicherungspflichtig. Sie haben zur Absicherung des Risikos Pflegebedürftigkeit einen entsprechenden Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Der Pflichtinhalt der Verträge wird in einigen wesentlichen Punkten vom Gesetz bestimmt (§ 110).

Rz. 5

Aus dem Wortlaut des Abs. 1 Satz 1 in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung konnte gefolgert werden, dass ein Vertrag zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung, der ausschließlich allgemeine Krankenhausleistungen zum Inhalt hatte, für die Versicherungspflicht zur Pflegeversicherung ausreicht. Das konnte aber nicht dem Sinn und Zweck des Gesetzes entsprechen, sodass nach herrschender Rechtsauffassung vielmehr das Bestehen einer Krankheitskostenvollversicherung vorausgesetzt wurde. In der ab 1.1.2009 geltenden Fassung des Abs. 1 Satz 1 wurde der Rahmen von Versicherungsverträgen mit dem Hinweis auf § 193 Abs. 3 VVG konkretisiert und Klarheit geschaffen.

2.2 Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes

Rz. 6

Der private Pflegeversicherungsvertrag muss vom Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht an Leistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung für die gesetzlich Krankenversicherten gleichwertig sind. Diese Gleichwertigkeit der Leistungen gilt nicht nur für das Mitglied selbst, sondern auch für dessen Familienangehörige oder Lebenspartner, für die bei angenommener Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung Anspruch auf eine Familienversicherung i.S.d. § 25 bestünde. Zum Begriff der Gleichwertigkeit vgl. die Komm. zu § 22. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die private Krankenversicherung dem Grunde und ihrem Wesen nach das Prinzip der Sachleistungen nicht kennt, stattdessen aber die Kostenerstattung. Dem trägt Abs. 1 letzter Satz Rechnung, indem an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung tritt, was wiederum zur Gleichwertigkeit führt.

2.3 Zuständigkeit der Versicherungsunternehmen

Rz. 7

Grundsätzlich werden die privat Krankenversicherten nach Abs. 1 verpflichtet, bei dem Krankenversicherungsunternehmen, bei dem ihr Krankenversicherungsschutz besteht, auch das Pflegerisiko abzusichern und den Versicherungsvertrag für die Dauer der Pflegeversicherungspflicht aufrechtzuerhalten. Es besteht aber auch die Möglichkeit, für die Pflegeversicherung ein anderes privates Versicherungsunternehmen zu wählen (Abs. 2). Das hätte aber zur Folge, dass das private Versicherungsunternehmen, bei dem der Krankenversicherungsschutz besteht, zunächst keine Kenntnis von der Wahl eines anderen Versicherers hätte. Folglich müsste nach Art. 42 Abs. 4 PflegeVG eine entsprechende Mitteilung an das Bundesversicherungsamt erfolgen. Für die praktische Abwicklung empfiehlt sich deshalb, dem Versicherer, bei dem der private Krankenversicherungsschutz besteht, eine Bescheinigung des gewählten Unternehmens vorzulegen, dass bei ihm ein Pflegeversicherungsvertrag mit den der sozialen Pflegeversicherung vergleichbaren Leistungen abgeschlossen wurde.

Rz. 8

Das Wahlrecht ist nach Abs. 2 Satz 2 und 3 innerhalb von 6 Monaten nach Eintritt der jeweiligen Versicherungspflicht auszuüben. Die im Vertrag vorgesehenen Kündigungsfristen des Versicherungsnehmers bleiben hiervon unberührt. Besteht die Versicherungspflicht fort, wird eine Kündigung des Vertrags erst beim Nachweis eines lückenlosen Anschlussvertrags wirksam. Die privaten Versicherungsunternehmen unterliegen dem Kontrahierungszwang, d.h., sie dürfen den zur Versicherung Verpflichteten nicht abwe...