BSG Urteil vom 10.04.1990 - 6 RKa 36/89

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenzahnärztliche Vereinigungen

Leitsatz (amtlich)

Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sind ohne entsprechende gesamtvertragliche Regelung nicht verpflichtet, die ihren (kassenzahnärztlichen) Mitgliedern von den Versicherten abgetretenen Zuschüsse der §§ 29, 30 SGB V gegenüber den Kassen einzuziehen und abzurechnen.

Normenkette

SGB V § 75 Abs. 2

Gründe

I. Die Klägerin ist als Kassenzahnärztin zugelassen und Mitglied der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV). Die Beklagte lehnt es ab, die den Versicherten nach den §§ 29, 30 des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zustehenden und von diesen an den Kassenzahnarzt abgetretenen Zuschüsse bei kieferorthopädischer Behandlung und bei Zahnersatz gegenüber den Kassen abzurechnen. Hiergegen wendet sich die Klägerin. Das Sozialgericht (SG) hat ihrer dementsprechenden Feststellungsklage insoweit stattgegeben, als es sich um die Zahnersatzzuschüsse nach § 30 SGB V handelt; hinsichtlich der Zuschüsse bei kieferorthopädischer Behandlung nach § 29 SGB V hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung wurde ausgeführt: Die Abtretung des Kostenerstattungsanspruchs des Versicherten an den Kassenzahnarzt sei möglich, da sie nach Auffassung der beigeladenen Kassenverbände im wohlverstandenen Interesse des Versicherten liege (§ 53 Abs. 2 Nr. 2 des Sozialgesetzbuches - Allgemeiner Teil - SGB I -) . Durch § 30 SGB V (Kostenerstattung bei Zahnersatz) werde die vertragliche Verpflichtung der Beklagten, für ihre Mitglieder mit den Kassen abzurechnen, nicht beseitigt, so daß insoweit der Klage stattzugeben sei. Bei der Kostenerstattung nach § 29 SGB V (bei kieferorthopädischer Behandlung) fehle es jedoch an einer vertraglichen Regelung, an die angeknüpft werden könne, "weil bis zum 31. Dezember 1988 die kieferorthopädischen Behandlungen insgesamt als Sachleistungen zu erbringen" gewesen seien. Insoweit sei die Klage abzuweisen.

Gegen dieses Urteil richten sich die Sprungrevisionen der Beklagten (KZÄV) und des Beigeladenen Ziffer 1. (AOK Landesverband Schleswig-Holstein).

Die Beklagte führt dazu aus: Das SG habe sie zu Unrecht für verpflichtet angesehen, die an die Kassenzahnärzte abgetretenen Zahnersatz Kostenerstattungsansprüche (§ 30 SGB V) gegenüber den Kassen abzurechnen. Eine Abrechnungsverpflichtung ergebe sich weder aus dem Inhalt der kassenärztlichen Versorgung (§ 73 SGB V) noch aus dem ihr - der Beklagten - obliegenden Sicherstellungsauftrag (§ 75 SGB V). Sie sei auch an den Beschluß ihrer Vertreterversammlung vom 16. Juni 1989 gebunden, der sich für die Direktabrechnung ausspreche. Das SG stütze sich unausgesprochen auf § 4 Abs. 6 des (am 1. Januar 1986 in Kraft getretenen) Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z), wo es heißt, daß der Kassenzahnarzt bei Zahnersatz einen Vergütungsanspruch nur gegen seine KZÄV hat. Im Gegensatz hierzu werde durch den (am 1. Januar 1989 in Kraft getretenen) § 30 SGB V jedoch ausdrücklich bestimmt, daß der Zuschuß dem Versicherten zu erstatten ist.

Die Beklagte beantragt,

unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Kiel vom 9. August 1989 - S 8a Ka 47/89 - die Feststellungsklage auch hinsichtlich der Abrechnung auf dem Gebiet der Prothetik abzuweisen und die Revision des Beigeladenen Ziffer 1. zurückzuweisen.

Der Beigeladene Ziffer 1. trägt zu seiner Revision folgendes vor: Das SG habe die beantragte Feststellung zu Unrecht auf das Gebiet der Prothetik beschränkt. Die Abrechnungsverpflichtung bestehe aber auch auf dem Gebiet der Kieferorthopädie. Er verweist auf eine bis zum 31. März 1989 in Geltung gewesene und seiner Ansicht nach gemäß § 89 Abs. 1 Sätze 3, 4 SGB V seither fortgeltende Übergangsregelung, die von der Möglichkeit des Kassenzahnarztes ausgeht, (beide) Zuschüsse entweder direkt mit dem Versicherten abzurechnen oder über die KZÄV abrechnen zu lassen. Im übrigen ergäben sich auch aus § 75 Abs. 2 SGB V, wonach die KZÄVen die Rechte der Kassenzahnärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen haben, konkrete Rechte und Pflichten, insbesondere die hier streitige Pflicht aus einer Anspruchsabtretung. Es treffe nicht zu, daß die Kostenübernahme der Krankenkasse bei Zahnersatz durch das Inkrafttreten des SGB V erstmals als Zuschußleistung ausgestaltet worden sei. Durch die Verwendung des Begriffs "Kostenerstattung" sei die Beklagte nicht aus ihrer Mitwirkungspflicht bei der Sicherstellung der kassenzahnärztlichen Versorgung entlassen worden.

Der Beigeladene Ziffer 1. beantragt,

unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Kiel vom 9. August 1989 - S 8a Ka 47/89 - die beantragte Feststellung auch auf das Gebiet der Kieferorthopädie zu erstrecken und die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Die Klägerin hat sich der Revision des beigeladenen AOK-Landesverbandes angeschlossen; sie beantragt zugleich die Zurückweisung der Revision der Beklagten. Die Vorschriften der §§ 29, 30 SGB V hätten keine Herauslösung der prothetischen und kieferorthoädischen Leistungen aus dem Kassenarztrecht. herbeigeführt. Den Beschlüssen der Vertreterversammlung der Beklagten vom. 3. Februar bzw 16. Juni 1989 fehle daher die rechtliche Legitimation.

II.

Die Revision der Beklagten ist begründet, die des Beigeladenen Ziff 1 unbegründet. Die Klage war auch insoweit, als das SG ihr stattgegeben hat, abzuweisen.

1. Gemäß § 75 Abs 2 Satz 1 SGB V haben die KZÄVen und die KÄBVen die Rechte der Kassenzahnärzte (vgl § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V) gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen; dieser Wortlaut entspricht dem (bis zum 31. Dezember 1988 in Geltung gewesenen) bisherigen § 368n Abs 2 Satz 1 RVO. Die Ärzte und Zahnärzte haben als Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen. Das wird zwar im Vierten Kap des SGB V, das die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt (§§ 69 bis 140), nicht eigens herausgestellt. Indessen wird durch § 72 SGB V ("Sicherstellung der kassenärztlichen und kassenzahnärztlichen Versorgung") im Rahmen des dort gegebenen Regelungsauftrages ein grundsätzlicher Vergütungsanspruch gerade vorausgesetzt, wenn es im Abs 2 heißt:

Die kassenärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien der Bundesausschüsse durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.

Die Frage, ob unter die von den KZÄVen nach § 75 Abs 2 SGB V gegenüber den Kassen wahrzunehmenden Rechte (auch) die Realisierung des Vergütungsanspruchs fällt, setzt voraus, daß sich dieser Anspruch des Arztes nicht primär gegen die KÄV/KZÄV richtet, sondern gegen die Kasse, für die die Leistung erbracht wurde. Denn sonst gälte es für die KÄV/KZÄV nicht, ein - gegen einen Dritten gerichtetes - Recht des Kassenarztes wahrzunehmen.

Wenn der Senat bisher zum Ausdruck brachte, daß der Vergütungsanspruch des Kassenarztes sich "allein gegen die KÄV richtet" (vgl zB BSGE 56, 111, 112), so war damit immer nur der konkrete Anspruch des Kassenarztes gemeint, wie er sich aufgrund der in den Gesamtverträgen (§ 368g RVO, § 83 SGB V) ausgehandelten Gesamtvergütung (§ 368f RVO, § 85 SGB V) und aufgrund des von der KÄV/KZÄV (im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen) festgesetzten Verteilungsmaßstabes (§ 368f Abs 1, Satz 2 und 3 RVO; § 85 Abs 5, Satz 1 und 2 SGB V) ergab und verdichtet hat. Dieser konkrete Honoraranspruch wird allein von der KÄV/KZÄV geschuldet. Das schließt aber nicht aus, daß der ursprüngliche Vergütungsanspruch, wie er vor der beschriebenen Verdichtung als abstrakter Anspruch bestand, sich gegen die Kasse richtete. Nur so ist es zu verstehen, wenn es im § 85 Abs 1 SGB V (ebenso wie im früheren § 368f Abs 1 Satz 1 RVO) heißt, daß die Krankenkasse die Gesamtvergütung an die KÄV "mit befreiender Wirkung" entrichtet. Der Vergütungsanspruch des Arztes würde sich allenfalls dann von Anfang an und ausschließlich gegen die KÄV/KZÄV richten, wenn der Gesetzgeber die Gestaltung der Vergütungen allein der KÄV überlassen hätte. Das ist aber nicht der Fall. Nicht nur, daß er bestimmte inhaltliche Regelungen zu den ärztlichen Vergütungen trifft (vgl § 85 Abs 4 Satz 3 ff SGB V; § 368f Abs 1 Satz 4 ff RVO), die von den beiden Vertragsparteien zu vereinbarenden Gesamtvergütungen auch ausdrücklich an die Praxiskosten, die kassenärztliche Arbeitszeit und an die Art und den Umfang der ärztlichen Leistungen koppelt (vgl § 85 Abs 3 SGB V), er unterwirft sie auch der Mitgestaltung durch die Kassen. Damit wird aber auch deutlich, daß zu den nach § 75 Abs 2 SGB V von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Kassen wahrzunehmenden Rechten der Kassenärzte auch die Realisierung des kassenzahnärztlichen Vergütungsanspruchs gehört.

2. Das gilt ohne weiteres jedoch nur insoweit, als dem Versicherten der gesetzesübliche Sachleistungsanspruch zusteht (vgl § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V).

Im Falle einer davon abweichenden Kostenerstattung (§ 13 SGB V), bei der dem Kassenarzt also kein Vergütungsanspruch gegen die Kasse zukommt, diese vielmehr die dem Versicherten gegenüber dem Arzt entstandenen Kosten erstattet, ist für eine Wahrnehmung der Rechte der Kassenärzte gegenüber den Kassen kein Raum; der Arzt hat hier gegen die Kasse auch keinen bloß abstrakten Vergütungsanspruch.

Der Unterschied zwischen der Sachleistung und der Kostenerstattung, was ihre jeweiligen Auswirkungen auf die Rechtsstellung des Kassenarztes angeht, besteht darin, daß dort dessen Vergütung offen, hier aber der Vergütungsanspruch allein gegen den Versicherten gerichtet ist. Dafür, daß der Kassenarzt neben diesem (gegen den Versicherten gerichteten) Vergütungsanspruch zugleich einen solchen Anspruch gegen die Kasse als Gesamtschuldner hätte, der gegen die Kasse geltend zu machen die KÄV/KZÄV unter irgendwelchen Umständen verpflichtet sein könnte, gibt es keine rechtlichen Gesichtspunkte. Der Umstand, daß der Versicherte bei solcher Kostenerstattung seinen gegen die Kasse gerichteten Zahlungsanspruch zur Erfüllung seiner gegenüber dem Kassen(zahn)arzt bestehenden Zahlungsverpflichtung an diesen abtritt, kann auf der Seite der KÄV/KZÄV aber keine Verpflichtung begründen, die Rechte des Arztes - des Zessionars - gegen die Kasse wahrzunehmen.

Wie es bei einer Kostenerstattung einer öffentlich-rechtlichen Institutionalisierung der KÄV/KZÄV als Wahrnehmerin der Vergütungsrechte des Arztes jedenfalls dann und insoweit nicht bedarf, als es um die Realisierung des Vergütungsanspruchs des Arztes/Zahnarztes geht, der hier - bei der Kostenerstattung - dazu auch gar keinen Vergütungsanspruch gegen die Kasse hat, so fehlt es insoweit aber auch an einem entsprechenden gesetzlichen Auftrag. Kostenerstattung und Aufgabenstellung der KÄV/KZÄV als Wahrnehmerin von Vergütungsansprüchen der Ärzte/Zahnärzte gegen die Kassen schließen sich grundsätzlich gegenseitig aus.

3. Freilich ist es den Vertragspartnern der Gesamtverträge/Mantelverträge unbenommen, auch dort, wo der Gesetzgeber dem Versicherten lediglich einen Zuschuß zu den Gesamtkosten gewährt (§ 182c Abs 1 Satz 1 RVO, §§ 29 Abs 1, 30 Abs 1 SGB V), diese Zuschüsse den KZÄVen zur Einziehung gegenüber den Kassen zu übertragen und die Kassen zu verpflichten, direkt an die KZÄV mit befreiender Wirkung zu zahlen. Diese Verfügung über einen Anspruch des Versicherten gegen seine Kasse (§ 29 Abs 1 Satz 1, § 30 Abs 1 Satz 1 SGB V: "Die Krankenkasse erstattet Versicherten ... vom Hundert der Kosten ...") begegnet dann keinen Bedenken, wenn, wie bei den Kostenzuschüssen bei kieferorthopädischer Behandlung und bei Zahnersatz, die Kostenerstattung bei grundsätzlich bestehendem Sachleistungsprinzip sich lediglich aus der Normierung einer teilweisen Eigenbeteiligung ergibt, die Kostenerstattung vom Gesetzgeber aber nicht als ein die Zuschußfälle übergreifendes Gegenprinzip zur Sachleistung institutionalisiert wird. So wurde durch § 26 Abs 1 BMV-Z ab 1. Januar 1975 vereinbart, daß die Kasse den für die kassenzahnärztliche Versorgung zu entrichtenden Zuschuß mit befreiender Wirkung direkt an die KZÄV entrichtet (zum Ersatzkassenbereich vgl § 11 EKVZ und die Feststellung Nr 77 der AG vom 8. Dezember 1977). In seinem Urteil vom 24. Januar 1990 (BSGE 66, 165 = SozR 3 - 2200 § 182c Nr 1) hat der 3. Senat diese Regelung dementsprechend als rechtens angesehen. Die Ansicht, wie sie dem Urteil vom 21. März 1984 (SozR 5545 § 26 BMV-Z Nr 1) entnommen werden kann, wonach dies einer ausdrücklichen Ermächtigungsgrundlage bedürfe, wird nicht aufrechterhalten. In den hier vorliegenden Zuschußfällen, die eine grundsätzliche Sachleistung bestehen lassen, werden durch eine solche Überleitung die gesetzlichen Grundstrukturen des Krankenversicherungs- und Kassenarztsystems nicht in Frage gestellt, insbesondere wird der Versicherte in keine systemwidrige Rechtsstellung gedrängt, wenn Kassen und Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen ihm in Gesamt- bzw Mantelverträgen durch die genannte Übertragung die Verfügungsbefugnis über den jeweiligen Zuschuß nehmen und ihn zugleich seiner Zahlungsverpflichtung gegenüber seinem Zahnarzt entheben. Erst recht ist es den Vertragspartnern unbenommen zu vereinbaren, daß dem Versicherten in solchen Zuschußfällen die Verfügungsbefugnis verbleibt und im Falle einer Abtretung des Zuschußanspruches an den Kassenzahnarzt dessen KZÄV zur Einziehung ermächtigt und verpflichtet sein soll.

4. Die Klägerin würde also mit ihrem Feststellungsanspruch durchdringen, wenn § 26 BMV-Z und die entsprechende Ersatzkassenregelung - als Vereinbarung nach der erstgenannten Regelungsmöglichkeit - über den Zeitpunkt des Inkrafttretens des SGB V am 1. Januar 1989 hinaus fortbestehen würde. Wie sich der Senat in der mündlichen Verhandlung vergewissert hat, sind die Vertragspartner aber davon ausgegangen, daß diese Regelungen nicht über den 31. Dezember 1988 hinaus fortgegolten haben.

Der Beigeladene Ziff 1 hat auf die bis zum 31. März 1989 vorgesehene Übergangsregelung für Schleswig-Holstein verwiesen, die von der Möglichkeit des Kassenzahnarztes ausgeht, die Zuschüsse nach den §§ 29, 30 SGB V entweder direkt mit dem Versicherten abzurechnen oder über die KZÄV abrechnen zu lassen. Damit wurde die beklagte KZÄV verpflichtet, im Falle der Abtretung die Ansprüche des Kassenzahnarztes gegenüber der Kasse abzurechnen. Die Ansicht des Beigeladenen Ziff 1, die Übergangsregelung habe gemäß § 89 Abs 1 Satz 4 SGB V fortgegolten, vermag der Senat aber nicht zu teilen (Satz 3: "Kommt bis zum Ablauf eines Vertrages ein neuer Vertrag nicht zustande, setzt das Schiedsamt ... innerhalb von 3 Monaten dessen Inhalt fest". Satz 4: "In diesem Falle gelten die Bestimmungen des bisherigen Vertrages bis zur Entscheidung des Schiedsamtes vorläufig weiter"). Es ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich, daß das Landesschiedsamt des § 89 Abs 2 SGB V insoweit angerufen worden oder tätig geworden wäre. Für ein Fortgelten der ausdrücklich nur bis zum 31. März 1989 gelten sollenden Übergangsregelung sind keine Rechtsgründe gegeben.

5. Seit dem 1. April 1989 fehlt es demnach auch an einer vertraglichen Grundlage, welche die Beklagte zur Abrechnung und Einziehung der an die Klägerin abgetretenen (Zuschuß-)Forderungen gegenüber den Kassen verpflichten könnte.

Fundstellen

Haufe-Index 1455749

BSGE, 284

NJW 1990, 2957