BSG Beschluss vom 24.08.2022 - B 1 KR 80/21 B

Entscheidungsstichwort (Thema)

Nichtzulassungsbeschwerde. Rechtsfrage. Grundsätzliche Bedeutung. DRG-basiertes Vergütungssystem. Lernendes System. Kurze Geltungsdauer. Groupierung, Fallpauschalenvereinbarung, Auslegungsstreit über eine Einzelvorschrift, Strukturelle Frage des Vergütungssystems. OPS 5-983 (Reoperation). DKR P013k. Zusatzkode

Leitsatz (redaktionell)

1. Im Fall des DRG-basierten Vergütungssystems ist zu beachten, dass es vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit als ein „lernendes” System angelegt ist und deswegen bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen.

2. Tatbestandsmerkmale einer Einzelvergütungsvorschrift mit einer normativ vorgegebenen kurzen Geltungsdauer und einer rechtstatsächlich stattfindenden fortlaufenden Überprüfung und eventuellen Anpassung haben daher nur bei Hinzutreten besonderer Umstände grundsätzliche Bedeutung.

3. Im Streit über die Anwendbarkeit einer bestimmten DRG muss der Beschwerdeführer daher darlegen, dass 1. die betroffene Einzelvorschrift (bzw. das dort betroffene Tatbestandsmerkmal) im konkreten Fall auf die zur Ermittlung der DRG durchzuführende Groupierung Einfluss hat, 2. die in der kalenderjahresbezogen anzuwendenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mitgeregelte betroffene Einzelvorschrift in späteren FPV im Wortlaut unverändert erlöswirksam für die Groupierung fortgilt und 3. ein sich daraus in einer Vielzahl von Behandlungsfällen bereits ergebender und zukünftig zu erwartender Streit von den am Abschluss der FPV mitwirkenden Vertragsparteien bislang nicht einvernehmlich gelöst werden konnte; alternativ kann sich eine grundsätzliche Bedeutung auch daraus ergeben, dass 4. der Auslegungsstreit über eine Einzelvorschrift eine strukturelle Frage des Vergütungssystems betrifft, deren Beantwortung – ungeachtet der Fortgeltung der konkret betroffenen Vorschrift – über die inhaltliche Bestimmung der Einzelvorschrift hinaus für das Vergütungssystem als Ganzes oder für einzelne Teile zukünftig von struktureller Bedeutung ist.

Normenkette

SGG § 160 Abs. 2 Nrn. 1-2, § 160a Abs. 2 S. 3, Abs. 4 Sätze 1-2, § 169 S. 3; KHG § 17b Abs. 2 S. 1

Verfahrensgang

LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 24.06.2021; Aktenzeichen L 16 KR 246/20)

SG Detmold (Entscheidung vom 26.02.2020; Aktenzeichen S 5 KR 762/16)

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. Juni 2021 wird als unzulässig verworfen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 9134,40 Euro festgesetzt.

Gründe

I

Die Klägerin ist Trägerin eines zur Versorgung zugelassenen Krankenhauses (im Folgenden: Krankenhaus). In diesem behandelte sie einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: KK) vom 4. bis 12.8.2015 stationär wegen einer Valleculazyste und berechnete hierfür 11 830,72 Euro nach DRG (Diagnosis Related Group) D33Z (Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses; Rechnung vom 18.8.2015). Sie kodierte hierbei die Hauptdiagnose D10.5 (Gutartige Neubildung: Sonstige Teile des Oropharynx), den OPS 5-292.0 (Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Pharynx: Exzision, lokal) - für eine am 4.8.2015 durchgeführte Kehlkopf- und Rachenspiegelung mit Abtragung der Valleculazyste - sowie OPS 5-292.30 (Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Pharynx: Destruktion: Elektrokoagulation) - für eine am 6.8.2015 erneut durchgeführte Kehlkopfspiegelung mit Entfernung eines dort entstandenen Blutgerinnsels. Die KK beglich die Forderung zunächst vollständig, beauftragte in der Folge jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Vollprüfung. Der MDK kam ua zu dem Ergebnis, dass die Krankenhausbehandlung dem Grunde und der Dauer nach medizinisch notwendig gewesen sei, für die Operation am 6.8.2015 jedoch OPS 5-389.a0 (Anderer operativer Verschluss an Blutgefäßen: Oberflächliche Venen: Kopf, extrakraniell und Hals) zu kodieren sei, woraus die mit nur 2690,45 Euro bewertete DRG D12B resultiere. Die beklagte KK verrechnete den sich daraus ergebenden Differenzbetrag von 9140,27 Euro mit anderweitigen, für sich genommen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses. In einem neuerlichen Gutachten ging der MDK sodann von dem OPS-Kode 5-279.0 (Andere Operationen am Mund: Operative Blutstillung) für den Eingriff vom 6.8.2015 aus, woraus weiterhin die DRG D12B resultierte.

Das Krankenhaus hat gegen die KK Zahlungsklage erhoben. Im Klageverfahren hat die KK "vor dem Hintergrund der aktuellen möglichen Gesetzesänderungen zur Verjährung" ein Anerkenntnis der Klageforderung abgegeben und Widerklage in Höhe von 9134,40 Euro erhoben, der das SG nach Einholung eines Sachverständigengutachtens, dem es nicht gefolgt ist, stattgegeben hat (Urteil vom 26.2.2020). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin habe den Eingriff am 6.8.2015 nicht mit OPS 5-292.30 kodieren dürfen. Das LSG hat erstmals die Auffassung vertreten, die Reoperation sei nur mit OPS 5-983 (Reoperation) zu kodieren. Nach dem eindeutigen Wortlaut der DKR P013k sei lediglich für die erste Operation ein Kode und für den zweiten Eingriff ein Reoperations-Kode und nicht ein weiterer Kode mit zusätzlichem Kode für die Reoperation anzugeben. Am 6.8.2015 sei eine Wiedereröffnung des Operationsgebiets zur Behandlung einer Komplikation erfolgt, die nach DKR P013k als Reoperation zu kodieren sei. Einen nach DKR P013k vorrangigen spezifischen Kode für den Fall einer Reoperation enthalte OPS 5-299 (Andere Operationen am Pharynx) in Bezug auf das betroffene Organ Pharynx (Rachen) nicht (Urteil vom 24.6.2021).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG; dazu 1.) und der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG; dazu 2.).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 f mwN). Hieran fehlt es.

Das Krankenhaus formuliert als Fragen:

"Handelt es sich bei OPS 5-983 (Reoperation) unter Berücksichtigung der DKR P013k um einen Zusatzkode?

Muss neben dem OPS 5-983 (Reoperation) ein spezieller Primärkode abgebildet werden?"

Es ist zweifelhaft, ob die Klägerin damit eine hinreichend klare, über die im vorliegenden Fall vorliegende Sachverhaltskonstellation hinausgehende Rechtsfrage formuliert, denn die Fragen zielen primär auf die Lösung des vorliegenden Falls ab. Der Wortlaut des OPS-Kodes 5-983 lautet: "Reoperation Hinw.: Dieser Zusatzkode ist anzuwenden bei …". Damit unterliegt es keinem Zweifel, dass es sich hierbei um einen Zusatzkode handelt, was auch der Auffassung der Klägerin entspricht. Weiter unterliegt es keinem Zweifel, dass dieser Zusatzkode zusammen mit einem Primärkode zu kodieren ist. Fraglich kann nur sein, worauf sich der Zusatzkode zu beziehen hat: auf den Primärkode für die ursprüngliche Operation - hier: vom 4.8.2015 - oder die Wiedereröffnung des Operationsgebiets selbst und damit auf einen zweiten Primärkode für die Reoperation.

Jedenfalls erfüllt die Beklagte nicht die für das DRG-basierte Vergütungssystem der Krankenhausfinanzierung geltenden besonderen Darlegungsanforderungen (vgl hierzu ausführlich BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10 ff mwN). Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage erwächst daraus, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist. Bei auslaufendem Recht setzt dies grundsätzlich voraus, dass entweder noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage des ausgelaufenen Rechts zu entscheiden sind, oder sich die fortwirkende allgemeine Bedeutung aus anderen besonderen Umständen ergibt, etwa, dass an die Stelle der bisherigen Regelung eine inhaltsgleiche getreten ist (vgl etwa BSG vom 17.3.2010 - B 6 KA 23/09 B - juris RdNr 32; BSG vom 11.5.1993 - 12 BK 1/93 - juris RdNr 2).

Im Fall des DRG-basierten Vergütungssystems kommt hinzu, dass es vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 KHG) und damit als ein "lernendes" System angelegt ist und deswegen bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 11 mwN). Tatbestandsmerkmale einer Einzelvergütungsvorschrift mit einer normativ vorgegebenen kurzen Geltungsdauer und einer rechtstatsächlich stattfindenden fortlaufenden Überprüfung und eventuellen Anpassung haben daher nur bei Hinzutreten besonderer Umstände grundsätzliche Bedeutung. Im Streit über die Anwendbarkeit einer bestimmten DRG muss der Beschwerdeführer daher darlegen, dass 1. die betroffene Einzelvorschrift (bzw das dort betroffene Tatbestandsmerkmal) im konkreten Fall auf die zur Ermittlung der DRG durchzuführende Groupierung Einfluss hat, 2. die in der kalenderjahresbezogen anzuwendenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mitgeregelte betroffene Einzelvorschrift in späteren FPV im Wortlaut unverändert erlöswirksam für die Groupierung fortgilt und 3. ein sich daraus in einer Vielzahl von Behandlungsfällen bereits ergebender und zukünftig zu erwartender Streit von den am Abschluss der FPV mitwirkenden Vertragsparteien bislang nicht einvernehmlich gelöst werden konnte. Alternativ kann sich eine grundsätzliche Bedeutung auch daraus ergeben, dass 4. der Auslegungsstreit über eine Einzelvorschrift eine strukturelle Frage des Vergütungssystems betrifft, deren Beantwortung - ungeachtet der Fortgeltung der konkret betroffenen Vorschrift - über die inhaltliche Bestimmung der Einzelvorschrift hinaus für das Vergütungssystem als Ganzes oder für einzelne Teile zukünftig von struktureller Bedeutung ist.

An entsprechenden Darlegungen fehlt es hier. Die Beschwerde macht keine Ausführungen dazu, dass ein sich in einer Vielzahl von Behandlungsfällen bereits ergebender und zukünftig zu erwartender Streit von den am Abschluss der FPV mitwirkenden Vertragsparteien bislang nicht einvernehmlich gelöst werden konnte, oder die zweite Rechtsfrage eine strukturelle Bedeutung hat.

Sofern die Klägerin mit der zweiten Rechtsfrage sinngemäß auch allgemein geklärt wissen will, ob nach der zweiten Alternative der DKR P013k der Zusatzkode für die Reoperation zusammen mit einem Primärkode für die Reoperation kodiert werden muss, kann offenbleiben, ob es sich um eine strukturelle Frage handelt. Insoweit ergibt sich aus der Beschwerdebegründung jedenfalls keine hinreichende Darlegung der Klärungsbedürftigkeit. Die Klägerin zeigt nicht auf, dass jenseits des vorliegenden Rechtsstreits Meinungsunterschiede in den Fachkreisen darüber bestehen, ob nach DKR P013k der Zusatzkode für die Reoperation allein neben dem Operationskode für die erste Operation kodiert werden kann oder - wie die Klägerin ausführt - auch die Reoperation durch einen Primärkode abgebildet werden muss, an den sich der Zusatzkode anschließt, wenn kein spezifischer Kode für die Reoperation im betreffenden Organkapitel vorhanden ist. Die Klägerin stellt nicht dar, dass noch klärungsbedürftige Zweifel verbleiben, dass mit "durchgeführter Operation" etwas anderes als die Folgeoperation gemeint sein kann, die dann eigenständig durch einen Primärkode, aber "zusammen" mit einem zusätzlichen Reoperationskode zu kodieren ist, wenn nach der ersten Alternative der DKR P013k kein spezifischer Kode vorhanden ist. Angesichts der zwingenden Binnensystematik der DKR P013k ist für einen ernsthaften Zweifel auch nichts ersichtlich.

Schließlich zeigt die Klägerin auch nicht die Klärungsfähigkeit auf. Sie setzt sich nicht näher mit der Frage auseinander, ob auch bei einem notwendig zu kodierenden Primärkode für die Reoperation ein solcher Kode zu kodieren ist, der die von der Klägerin für zutreffend erachtete DRG ansteuert. Hierzu hätte im Hinblick auf die erstinstanzliche Entscheidung und die unterschiedlichen und teilweise wechselnden Auffassungen des gerichtlichen Sachverständigen und des MDK besonderer Anlass bestanden.

Der Vortrag der Klägerin zielt allein darauf, dass "die vom Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen vorgenommene Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinie (…) fehlerhaft" sei (S 5 der Beschwerdebegründung) und legt hierzu nur ihre eigene abweichende Rechtsansicht dar. Im Kern rügt die Klägerin damit eine fehlerhafte Rechtsanwendung der DKR P013k durch das LSG. Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde ist jedoch nicht, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19 RdNr 21).

2. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - juris RdNr 6; BSG vom 9.5.2018 - B 1 KR 55/17 B - juris RdNr 8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl BVerfG ≪Dreierausschuss≫ vom 8.9.1982 - 2 BvR 676/81 - juris RdNr 8). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat. Dies hat der Beschwerdeführer schlüssig darzulegen (vgl zB BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B - juris RdNr 8). Daran fehlt es.

Die Klägerin benennt keinen abstrakten Rechtssatz des LSG. Sie referiert lediglich die Rechtsprechung des BSG zur Auslegung von Abrechnungsbestimmungen (hier: Kodierrichtlinien) und behauptet, das LSG habe diese Grundsätze bei seiner Auslegung nicht beachtet. Sie rügt damit der Sache nach keine Divergenz, sondern die inhaltliche Richtigkeit der LSG-Entscheidung. Darauf kann die Zulassung der Revision aber nicht gestützt werden (vgl hierzu oben zu 1.).

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.

Schlegel                              Estelmann                               Bockholdt

Fundstellen

Dokument-Index HI15390329