Ende der Versicherungspflicht: Wie geht es weiter?

Damit für die Versicherten zu jedem Zeitpunkt hinreichende Klarheit über den versicherungsrechtlichen Status besteht, ist eine Abgrenzung der verschiedenen Versicherungstatbestände notwendig. 

Die Mitgliedschaft endet, wie geht es nun weiter?

Endet z.B. eine versicherungspflichtige Beschäftigung, ohne dass sich nahtlos eine weitere Beschäftigung oder ein Arbeitslosengeldbezug anschließt, sind in der Regel gleichzeitig die Voraussetzungen der Familienversicherung, des nachgehenden Leistungsanspruchs, der Auffang-Versicherungspflicht und der obligatorischen Anschlussversicherung erfüllt.

Familienversicherung

Ist man verheiratet oder unter 18 Jahre alt, so kann die weitere krankenversicherungsrechtliche Absicherung in der Regel über die Familienversicherung der Ehepartner bzw. der Eltern erfolgen, wenn auch die weiteren Voraussetzungen des § 10 SGB V erfüllt sind.

Nachgehender Leistungsanspruch

 Endet die Versicherungspflicht besteht ein nachgehender Leistungsanspruch für längstens einen Monat, solange keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall vorliegt (§ 19 SGB V).

Auffang-Versicherungspflicht

Auch sind Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besitzen und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, versicherungspflichtig krankenversichert, wenn Sie dies gegenüber den Krankenkasse erklären (§ 5 Abs. 1 Nr. 13).

Obligatorische Anschlussversicherung

Mit der obligatorischen Anschlussversicherung wird gleichfalls sichergestellt, dass Personen, die aus einer Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse ausgeschieden sind, kraft Gesetzes ein weiterer ununterbrochener Versicherungsschutz begründet wird – und zwar als freiwillige Versicherung. Die Anschlussversicherung kommt kraft Gesetzes zustande; eine Erklärung des Versicherten ist daher nicht erforderlich.

Abgrenzung der Versicherungstatbestände

Kann eine beitragsfreie Familienversicherung durchgeführt werden, ist diese immer vorrangig gegenüber den weiteren vorgenannten Versicherungstatbeständen. Lediglich, wenn die Voraussetzungen einer Familienversicherung nicht erfüllt sind, stellt sich die Frage:  Welcher Versicherungstatbestand nach dem Ende der Versicherungspflicht ritt ein?

Der nachgehende Leistungsanspruch ist gegenüber der Auffang-Versicherungspflicht und der obligatorischen Anschlussversicherung solange vorrangig, wie der Betroffene spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende der bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangt. Tritt innerhalb dieser Frist keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall ein, wird grundsätzlich eine obligatorische Anschlussversicherung durchgeführt, weil diese eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall darstellt und damit die Auffang-Versicherungspflicht verdrängt.

Prognose Entscheidung nur bei Krankengeld

Um die Versicherungstatbestände eindeutig abzugrenzen, bedarf es daher ggf. einer prognostischen Entscheidung darüber, ob eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangt werden wird. Diese Entscheidung ist jedoch nur selten tatsächlich notwendig, weil durch die geltenden Meldefristen für die Arbeitgeber in der Regel zum Zeitpunkt der Kenntnis der Krankenkasse bereits klar entschieden ist, ob eine anderweitige Absicherung eingetreten ist. Selbst in Fällen, in denen die Krankenkasse tatsächlich so frühzeitig informiert wird, muss nur bei Beantragung von Krankengeld eine prognostische Entscheidung getroffen werden, weil alle Versicherungstatbestände die gleichen Sachleistungsansprüche beinhalten; der Anspruch auf Krankengeld kann hingegen nur aus dem nachgehenden Leistungsanspruch abgeleitet werden.

Wirkung der Prognoseentscheidung

Ist im Einzelfall dann doch eine prognostische Beurteilung des Versicherungstatbestands notwendig, muss neben den mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwartenden Versicherungstatbeständen auch die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit in die Entscheidung mit einbezogen werden. Bei der dann durch die Krankenkasse getroffenen Leistungsentscheidung verbleibt es selbst dann, wenn sich später die Prognose als falsch herausstellt.

Neues Besprechungsergebnis (BE 24.03.2015)

Um eine rückwirkende Korrektur der Krankengeldansprüche im Sinne der Versicherten zu vermeiden, wurde in der Fachkonferenz Beiträge vom 24.03.2015 - TOP 1 – daher festgelegt, dass in diesen Fallgestaltungen vom Zeitpunkt der veränderten Prognose an die Versicherung regelmäßig im Rahmen der Auffang-Versicherungspflicht fortgeführt wird. Die obligatorische Anschlussversicherung wird nachrangig behandelt, damit für die Vergangenheit der Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V unberührt bleibt.