BE v. 24.03.2015: GKV-Fachkonferenz Beiträge (FKB)

TOP 1 Abgrenzung zwischen dem nachgehenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V, der Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V

Sachverhalt:

Personen, die aus der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ausscheiden, ohne dass sich nahtlos ein anderweitiger Versicherungspflichttatbestand oder eine Familienversicherung anschließt, erfüllen im Regelfall – bei Nichtausübung einer Erwerbstätigkeit – gleichzeitig die Voraussetzungen des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V, der Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V und der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V. Es stellt sich daher die Frage nach der versicherungsrechtlichen Konkurrenz zwischen diesen Absicherungsformen.

Für das Konkurrenzverhältnis zwischen der Auffang-Versicherungspflicht und dem nachgehenden Leistungsanspruch regelt § 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V den Vorrang der Leistungsansprüche nach § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V gegenüber der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V, wenn der Betroffene spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende der bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangt. Für die Versicherungskonkurrenz zwischen der obligatorischen Anschlussversicherung und dem nachgehenden Leistungsanspruch sieht § 188 Abs. 4 Satz 3 SGB V eine inhaltlich vergleichbare Regelung vor. Schließlich ergibt sich für das Konkurrenzverhältnis zwischen der obligatorischen Anschlussversicherung und der Auffang-Versicherungspflicht der grundsätzliche Vorrang der obligatorischen Anschlussversicherung, da diese einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V darstellt.

Der erste Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat im Zusammenhang mit der Geltendmachung eines Anspruchs auf Krankengeld nach dem Ende eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses zum Konkurrenzverhältnis zwischen der Auffang-Versicherungspflicht und dem nachgehenden Leistungsanspruch Stellung genommen (vgl. BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 19/11 R –, USK 2012-31, sowie Urteil vom 4. März 2014 – B 1 KR 68/12 R –, USK 2014-2). Das BSG vertritt die Auffassung, dass über das Konkurrenzverhältnis zwischen der Auffang-Versicherungspflicht und dem nachgehenden Leistungsanspruch im Wege einer vorausschauenden Betrachtungsweise am letzten Tag der bisherigen Mitgliedschaft zu entscheiden ist. Der Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V kommt zum Tragen, wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffene Person spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende der bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen wird. Ändern sich im Laufe des Monats die tatsächlichen Verhältnisse, entfallen die Voraussetzungen des nachgehenden Leistungsanspruchs ab diesem Zeitpunkt, sodass zukunftsbezogen die Auffang-Versicherungspflicht zustande kommt; für die Vergangenheit bleibt die versicherungsrechtliche Beurteilung unberührt.

Über die Auswirkungen der BSG-Rechtsprechung auf die aktuelle Praxis - unter Einbeziehung der zum 1. August 2013 eingeführten Regelungen zur obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V - war zu beraten.

Ergebnis:

Der in der BSG-Rechtsprechung aufgestellte Grundsatz einer prognostischen Entscheidung über die mögliche Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V in Abgrenzung zum nachgehenden Leistungsanspruch entspricht dem im Versicherungsrecht verankerten Grundsatz, nach dem zu jedem Zeitpunkt hinreichende Klarheit über den versicherungsrechtlichen Status bestehen muss.

In der weit überwiegenden Anzahl der Sachverhalte, bei denen über die Versicherungskonkurrenz zwischen dem § 19 Abs. 2 SGB V und § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V dem Grunde nach zu entscheiden wäre, werden die Krankenkassen vor dem Hintergrund der den zur Meldung verpflichteten Stellen eingeräumten Abmeldefristen bei Ende eines Versicherungspflichttatbestandes mit dieser Fragestellung erst nachträglich konfrontiert. Zu diesem Zeitpunkt ist der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs von einem Monat häufig verstrichen. Insofern scheitert eine generelle praktische Umsetzung der vom BSG verlangten prognostischen Entscheidung an den tatsächlichen Gegebenheiten.

Erhält die Krankenkasse ausnahmsweise bereits vor dem Ablauf der Monatsfrist im Sinne des § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V Kenntnis über die mögliche Abgrenzung zwischen dem nachgehenden Leistungsanspruch und der Auffang-Versicherungspflicht, ist danach zu unterscheiden, ob möglicherweise ein Krankengeldanspruch realisiert werden kann. Da die Sachleistungsansprüche unabhängig davon, welcher Versicherungsstatus letztendlich den Vorrang erhält, identisch sind und sich gegen dieselbe Krankenkasse richten, fehlt es aus Sicht des Betroffenen insoweit an einer Sicherungslücke. Vor diesem Hintergrund wird es für sachgerecht gehalten, wenn die Beurteilung über den Versicherungsstatus in den Fällen, in denen keine Leistungen oder alleine Sachleistungen in Anspruch genommen werden, erst nach Ablauf der Monatsfr...