hier: Abgrenzung zu Leistungsansprüchen aus einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V
Sachstand:
Personen, die aus der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ausscheiden, ohne dass sich nahtlos ein anderweitiger Versicherungspflichttatbestand oder eine Familienversicherung anschließt, erfüllen im Regelfall – bei Nichtausübung einer Erwerbstätigkeit – gleichzeitig die Voraussetzungen des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 S. 1 SGB V, der Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchstabe a SGB V und der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V.
Die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen haben zur Abgrenzung der Leistungsansprüche aus dem nachgehenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V und der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V mit dem Besprechungsergebnis vom 18./19.04.2007 - TOP 1 - (Anlage 1) Stellung genommen. Danach werden bei der Erbringung von Sachleistungen in diesem Zusammenhang keine Probleme erwartet. Im Bereich der Krankengeldzahlung im Rahmen des § 19 Abs. 2 SGB V könne dagegen eine verbindliche Entscheidung über die Leistungsgewährung grundsätzlich erst nach Ablauf der Monatsfrist bzw. mit Eintritt einer Versicherungspflicht innerhalb der Monatsfrist endgültig getroffen werden.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat im Zusammenhang mit der Geltendmachung eines Anspruchs auf Krankengeld nach dem Ende eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses zum Konkurrenzverhältnis zwischen der Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und dem nachgehenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V Stellung genommen (BSG-Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 19/11 R – (Anlage 2) und Urteil vom 04.03.2014 – B 1 KR 68/12 R – (Anlage 3)).
Das BSG vertritt die Auffassung, dass über das Konkurrenzverhältnis zwischen der Auffang- Versicherungspflicht und dem nachgehenden Leistungsanspruch im Wege einer vorausschauenden Betrachtungsweise am letzten Tag der bisherigen Mitgliedschaft zu entscheiden ist. Der Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V kommt zum Tragen, wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffene Person spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende der bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen wird. Ändern sich im Laufe des Monats die tatsächlichen Verhältnisse, entfallen die Voraussetzungen des nachgehenden Leistungsanspruchs ab diesem Zeitpunkt, sodass zukunftsbezogen die Auffang-Versicherungspflicht zustande kommt; für die Vergangenheit bleibt die versicherungsrechtliche Beurteilung jedoch unberührt.
Die Fachkonferenz Beiträge hat in dem Besprechungsergebnis vom 24.03.2015 - TOP 1 - (Anlage 4) sich mit den Auswirkungen der Bundessozialgerichtsurteile auseinandergesetzt. Danach ist ausschließlich bei der Geltendmachung eines Anspruchs auf Krankengeld eine prognostische Beurteilung des Versicherungsstatus erforderlich, da der Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V im Gegensatz zum Leistungsanspruch aus der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V einen Krankengeldanspruch beinhalten kann. In die Prognose sind regelmäßig alle mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwartenden Versicherungstatbestände und die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzubeziehen. Bei der versicherungsrechtlichen Beurteilung auf der Grundlage der Prognose verbleibt es selbst dann, wenn sich der tatsächliche Verlauf wider Erwarten anders entwickelt. Eine rückwirkende Korrektur des Versicherungsverhältnisses findet nicht statt; vielmehr ist nur eine zukunftsbezogene Umstellung ab dem Zeitpunkt der geänderten Prognose vorzunehmen. Für die Prüfung des Konkurrenzverhältnisses zwischen der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V und dem nachgehenden Leistungsanspruch gelten diese Grundsätze entsprechend.
Das Besprechungsergebnis der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht vom 18./19.04.2007 - TOP 1 – steht mit den Aussagen des Besprechungsergebnis der Fachkonferenz Beiträge vom 24.03.2015 - TOP 1 - nicht im Einklang. Eine Beratung über die leistungsrechtlichen Auswirkungen und Prüfung einer ggf. notwendigen Anpassung des Besprechungsergebnisses im Rahmen der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht war daher angezeigt.
Besprechungsergebnis:
Die Besprechungsteilnehmer vertreten einheitlich die Auffassung, dass die Aussagen im Besprechungsergebnis der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht vom 18./19.04.2007 - TOP 1 – im Sinne der aktuellen Rechtsprechung sowie im Hinblick auf die zwischenzeitliche Einführung der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V anzupassen sind. So muss zukünftig, entgegen der bisherigen Aussage, zu jedem Zeitpunkt eine hinreichende Klarheit für die Versicherten über die leistungsrechtlichen Ansprüche bestehen. Aufgrund der durch die aktuelle Rechtsprechung des BSG...
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