Zahnersatz / 6.4 Gleitende Härtefallregelung

Die Krankenkassen zahlen zusätzlich zu den Festzuschüssen einen weiteren einkommensabhängigen Betrag. Versicherte erhalten für die Kostenübernahme der Regelversorgung von der Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse (einfacher Festzuschuss) das 3-Fache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Erbringung eines 2-fachen Festzuschusses maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Kostenübernahme insgesamt umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. Bei der Anwendung der "gleitenden Härtefallregelung" ist es unerheblich, ob die Zahnersatzversorgung als Regelversorgung, als gleichartige oder andersartige Versorgung erfolgt. Grundsätzlich ist die gleitende Härtefallregelung auf jeden Heil- und Kostenplan einzeln anzuwenden. Interimsversorgungen werden jedoch zusammen mit dem bleibenden Zahnersatz bewertet. Die Feststellung des evtl. zusätzlichen Zuschusses kann wegen der ggf. notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten regelmäßig erst nach Vorlage der Rechnung vorgenommen werden. Maßgebend sind die Bruttoeinnahmen in dem Monat vor Eingliederung des Zahnersatzes. Welche Einkünfte als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu berücksichtigen sind, ergibt sich aus dem jeweils aktuellen Gemeinsamen Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt.

 

Praxis-Beispiel

Zahnersatz ohne Bonus, ledig, Kosten der Regelversorgung z. B. 1.000 EUR

Versicherter, ledig

 
monatliche Bruttoeinnahmen 1.288,00 EUR  
Grenzbetrag in 2019 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der mtl. Bezugsgröße 1.246,00 EUR  
Unterschiedsbetrag 42,00 EUR  
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) 126,00 EUR  
Festzuschuss   500,00 EUR
Festzuschuss (ohne Bonus) 500,00 EUR  
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung 126,00 EUR  
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse 374,00 EUR + 374,00 EUR
Gesamtzuschuss der Krankenkasse = 874,00 EUR
 

Praxis-Beispiel

Zahnersatz mit Bonus, 2 Kinder, Kosten der Regelversorgung z. B. 1.800 EUR

Versicherter, verheiratet, 2 Kinder

 
monatliche Bruttoeinnahmen 2.560,25 EUR  
Grenzbetrag in 2019 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der mtl. Bezugsgröße 1.246,00 EUR  
15 % der mtl. Bezugsgröße 467,25 EUR  
10 % der mtl. Bezugsgröße 623,00 EUR
(2 x 311,50 EUR)
 
Gesamtgrenzbetrag 2.336,25 EUR  
Unterschiedsbetrag 224,00 EUR  
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) 672,00 EUR  
Festzuschuss (ohne Bonus) 900,00 EUR  
+ Bonus (hier z. B. 20 %) 180,00 EUR  
Gesamtbetrag Festzuschuss   1080,00 EUR
Festzuschuss (ohne Bonus) 900,00 EUR  
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung 672,00 EUR  
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse 228,00 EUR + 228,00 EUR
Gesamtzuschuss der Krankenkasse = 1.308,00 EUR
 

Praxis-Beispiel

Zahnersatz mit Bonus, ledig, Begrenzungsregelung, Kosten der Regelversorgung z. B. 800 EUR

Versicherter, ledig

 
monatliche Bruttoeinnahmen 1.252,00 EUR  
Grenzbetrag in 2019 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der mtl. Bezugsgröße 1.246,00 EUR  
Unterschiedsbetrag 6,00 EUR  
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) 18,00 EUR  
Festzuschuss (ohne Bonus) 400,00 EUR  
+ Bonus (hier z. B. 20 %) 80,00 EUR  
Gesamtbetrag Festzuschuss   480,00 EUR
Festzuschuss (ohne Bonus) 400,00 EUR  
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung 18,00 EUR  
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse 382,00 EUR + 382,00 EUR
Vorläufiger Gesamtzuschuss der Krankenkasse = 862,00 EUR

Auch im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung darf allerdings höchstens der doppelte Festzuschuss geleistet werden. Der vorläufig ermittelte Erstattungsbetrag übersteigt den doppelten Festzuschuss (400 EUR x 2 = 800 EUR) um 62 EUR. Um diesen Betrag ist also der zusätzliche Zuschuss der Krankenkasse im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung zu kürzen: 382 EUR – 62 EUR = 320 EUR. Der Versicherte erhält also insgesamt (480 EUR + 320 EUR =) 800 EUR.

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