[1] [Akt.: Die Krankenkasse hat bei der Versorgung mit Zahnersatz nach § 55 Abs. 3 SGB V einen weiteren Betrag zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu übernehmen.]
[2] Sofern der Versicherte keine Ansprüche aus § 55 Abs. 2 SGB V herleiten kann, erstattet ihm die Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V (einfacher Festzuschuss) das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Erbringung eines zweifachen Festzuschusses nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Kostenübernahme insgesamt umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.
[3] Bei der Anwendung der "gleitenden Härtefallregelung" ist es unerheblich, ob der Versicherte den Zahnersatz als Regelversorgung erhalten hat, ein über die Regelversorgung hinausgehender gleichartiger Zahnersatz gewählt wurde (§ 55 Abs. 4 SGB V) oder eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung vorlag (§ 55 Abs. 5 SGB V).
[4] Grundsätzlich ist § 55 Abs. 3 SGB V auf jeden Heil- und Kostenplan separat anzuwenden. Interimsversorgungen sind jedoch zusammen mit dem bleibenden Zahnersatz zu bewerten.
[5] Im Übrigen gelten die Ausführungen in Abschn. 3.2. zur Ermittlung der maßgebenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt entsprechend mit der Maßgabe, dass die Feststellung des evtl. zusätzlichen Zuschusses wegen der ggf. notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten regelmäßig erst nach Vorlage der Rechnung vorgenommen werden kann und grundsätzlich die Bruttoeinnahmen in dem Monat vor Eingliederung des Zahnersatzes maßgebend sind.
Beispiel 1 (ohne Bonus) [akt. 2006]
Versicherter, ledig
| Monatliche Bruttoeinnahmen | 1.014,00 EUR | ||
| Grenzbetrag in 2005 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 v. H. der monatlichen Bezugsgröße |
980,00 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag | 34,00 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) | 102,00 EUR | ||
| Festzuschuss (ohne Bonus) | 500,00 EUR | ||
| Festzuschuss nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V | 500,00 EUR | ||
| abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 102,00 EUR | ||
| zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 398,00 EUR | + 398,00 EUR | |
| Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 898,00 EUR |
Beispiel 2 (mit Bonus) [akt. 2006]
Versicherter, verheiratet, 2 Kinder
| Monatliche Bruttoeinnahmen | 2.026,25 EUR | ||
| Grenzbetrag in 2006 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 v. H. der monatlichen Bezugsgröße |
980,00 EUR | ||
| 15 v. H. der monatlichen Bezugsgröße | 367,50 EUR | ||
| 10 v. H. der monatlichen Bezugsgröße | 245,00 EUR | ||
| 10 v. H. der monatlichen Bezugsgröße | 245,00 EUR | ||
| Gesamtgrenzbetrag | 1.837,50 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag | 188,75 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) | 566,25 EUR | ||
| Festzuschuss (ohne Bonus) | 900,00 EUR | ||
| + Bonus (20 v. H.) | 180,00 EUR | ||
| Gesamtbetrag Festzuschuss | 1.080,00 EUR | ||
| Festzuschuss nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V | 900,00 EUR | ||
| abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 566,25 EUR | ||
| zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 333,75 EUR | + 333,75 EUR | |
| Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 1.413,75 EUR |
Beispiel 3 (mit Bonus) [akt. 2006]
Versicherter, ledig
| Monatliche Bruttoeinnahmen | 994,00 EUR | ||
| Grenzbetrag in 2006 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 v. H. der monatlichen Bezugsgröße |
980,00 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag | 14,00 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung) | 42,00 EUR | ||
| Festzuschuss (ohne Bonus) | 400,00 EUR | ||
| + Bonus (30 v. H.) | 120,00 EUR | ||
| Gesamtbetrag Festzuschuss | 520,00 EUR | ||
| Festzuschuss nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V | 400,00 EUR | ||
| abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 42,00 EUR | ||
| zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 358,00 EUR | + 358,00 EUR | |
| Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 878,00 EUR | ||
| Der zunächst ermittelte Gesamterstattungsbetrag von 878,00 EUR (400,00 EUR + 120,00 EUR + 358,00 EUR) übersteigt den doppelten Festzuschuss um 78,00 EUR. Um diesen Betrag ist der zusätzliche Zuschuss auf 280,00 EUR zu kürzen. | |||
| Höchstzuschuss der Krankenkasse | = 800,00 EUR | ||
Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt SGB Office Professional . Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen
Anmelden und Beitrag in meinem Produkt lesen