Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V

Präambel

Die Erstattung von gesetzlichen Zuzahlungen bzw. die Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr für das restliche Kalenderjahr nach § 62 SGB V erfordern die Festlegung einer Belastungsgrenze für einzelne Versicherte ggf. einschließlich der im gemeinsamen Haushalt lebenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Diese ist den im Laufe eines Kalenderjahres entstandenen und nachgewiesenen gesetzlichen Zuzahlungen gegenüberzustellen.

Mit diesen vom GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene erarbeiteten Verfahrensgrundsätzen sollen Schwierigkeiten vermieden werden, wenn im Laufe eines Kalenderjahres

• Versicherte bei mehr als einer Krankenkasse versichert oder
• Versicherte einer Familie bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert

waren. Gleichzeitig sollen den Krankenkassen durch die Erläuterungen Hilfestellungen zur Beurteilung verschiedener Sachverhalte gegeben werden. Die Verfahrensgrundsätze sind für die Krankenkassen verbindlich, die gegenüber dem GKV-Spitzenverband ihre Anwendung erklärt haben. Die Erklärung kann auch über den jeweiligen Verband der Krankenkasse auf Bundesebene an den GKV-Spitzenverband abgegeben werden.

1. Anwendungsbereich

Sind im Laufe eines Kalenderjahres

• einzelne Versicherte bei mehr als einer Krankenkasse versichert oder
• Versicherte eines Familienverbundes bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert,

werden die Erstattung des von der Krankenversicherung insgesamt zu übernehmenden Anteils an Zuzahlungen sowie die Befreiung von den Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr für das restliche Kalenderjahr nach den folgenden Regelungen durchgeführt.

Daneben ist eine Befreiung von den Zuzahlungen aufgrund einer Vorauszahlung in Höhe der Belastungsgrenze im Einzelfall möglich. Auch hierfür sind nachfolgend einheitliche Regelungen festgelegt.

2. Zuständigkeit und zu beachtende Grundsätze

2.1 Zuständigkeit

(1) Für die Ermittlung der Belastungsgrenze bzw. die Erstattung der über die Belastungsgrenze hinausgehenden Zuzahlungen sind die Krankenkassen zuständig, bei der die Versicherten des Familienverbundes zum Zeitpunkt der Antragstellung bei der zuerst angegangenen Krankenkasse jeweils versichert sind. Dies gilt sowohl für den Fall eines Krankenkassenwechsels im laufenden Kalenderjahr als auch bei unterschiedlicher Krankenkassenzuständigkeit in einer Familie.

(2) Wird der Antrag erst nach Ablauf des zu beurteilenden Kalenderjahres gestellt, sind die Krankenkassen zuständig, bei denen die Versicherten am Ende des zu beurteilenden Kalenderjahres versichert waren.

(3) Besteht zum Zeitpunkt der Antragstellung bzw. bei nachträglicher Antragstellung am Ende des Jahres, für das der Antrag gestellt wird, keine Versicherung, sind die Krankenkassen zuständig, bei denen im Laufe des zu beurteilenden Kalenderjahres zuletzt eine Versicherung bestanden hat.

(4) Der Antrag wird von der zuerst angegangenen und nach Absatz 1 bis 3 zuständigen Krankenkasse (berechnende Krankenkasse) auch mit Wirkung für die anderen nach Absatz 1 bis 3 zuständigen Krankenkassen (übrige Krankenkassen) bearbeitet.

(5) Für die Ermittlung der Grundlagen für die Berechnung der Belastungsgrenze sowie die Höhe der insgesamt zu berücksichtigenden Zuzahlungen steht der als Anlage 1 beigefügte Mustervordruck zur Verfügung. Es kann auch ein inhaltlich entsprechendes Formular genutzt werden.

2.2 Allgemeine Grundsätze

(1) Wechselt ein für ein Kalenderjahr bereits befreiter Versicherter zu einer anderen Krankenkasse, akzeptiert diese grundsätzlich die Feststellungen der bisherigen Krankenkasse und befreit den Versicherten für denselben Zeitraum, für den bereits eine Befreiung vorlag. Ein Ausgleich bereits entrichteter Voraus- oder Zuzahlungen zwischen den Krankenkassen findet nicht statt. Eine Aufteilung einer Erstattung der über die Belastungsgrenze hinausgehenden Zuzahlungen für diesen Versicherten auf die anderen Krankenkassen erfolgt ebenfalls nicht.

(2) Sofern nach der Ausstellung einer Bescheinigung über die Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen weitere Zuzahlungsbelege eingereicht werden, werden diese unabhängig vom Zeitpunkt ihrer Fälligkeit oder Entrichtung von der für den Versicherten jeweils zum Zeitpunkt der Antragstellung auf nachträgliche Erstattung zuständigen Krankenkasse erstattet. Auf eine Neuberechnung der Teilerstattungsbeträge bzw. des Vorauszahlungsbetrages wird verzichtet.

3. Verfahren je nach Zeitpunkt der Antragstellung

3.1 Erstattung zu viel gezahlter Zuzahlungen nach Ablauf des Kalenderjahres

(1) Die berechnende Krankenkasse stellt die Belastungsgrenze und den Erstattungsbetrag für den gesamten Familienverbund fest und teilt den Erstattungsbetrag unter den nach Abschnitt 2.1 "Zuständigkeit" zuständigen Krankenkassen im Verhältnis der von den einzelnen berücksichtigungsfähigen Personen im Familienverbund gezahlten Zuzahlungen zum Gesamtbetrag aller Zuzahlungen auf und erstattet ihren Versicherten den von ihr zu tragenden Teilbetrag.

(2) Die von den übrigen Krankenkassen zu erstattenden Teilbeträge werden dem Versicherten mit dem als Anlage 2 beigefügten Mustervordruck oder einem inhaltlich entsprechenden Formular in entsprechender Anzahl mitgeteilt. Eine weitere Aufteilung der Teilbeträge in die jewei...