BE v. 27./28.11.2012: Leistungsrecht / TOP 1 § 62 SGB V - Belastungsgrenze;

hier: Erstattung von Vorauszahlungen aufgrund des Wegfalls der Praxisgebühr nach § 28 Abs. 4 SGB V

Sachstand:

Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert (v. H.) bzw. unter bestimmten Voraussetzungen 1 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (§ 62 Abs. 1 SGB V). Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und der GKV-Spitzenverband haben vor dem Hintergrund der Notwendigkeit, die in § 62 SGB V enthaltenen Regelungen zur Belastungsgrenze - u. a. bei unterschiedlicher Kassenzugehörigkeit innerhalb einer Familie - kassenartenübergreifend einheitlich umzusetzen, die Verfahrensgrundsätzen zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V vom 4./5.10.2010 (Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V) geschlossen. Dabei wurden unter Abschnitt 3.3 auch Regularien zur Möglichkeit der Vorauszahlung in die Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V aufgenommen. Danach können Versicherte, die innerhalb eines kurzen Zeitraumes die für sie maßgebende Belastungsgrenze erreichen würden, durch eine Vorauszahlung für das entsprechende Kalenderjahr von der Zuzahlung befreit werden. Dies ist ein mittlerweile etabliertes Verfahren, um den Versicherten bereits zu Beginn des Kalenderjahres einen Befreiungsausweis zur Verfügung stellen zu können.

Zur Rückzahlung des Vorauszahlungsbetrages sehen die Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V unter Ziffer 3.3 Absatz 10 Folgendes vor:

• Eine auch nur anteilige Rückzahlung des Vorauszahlungsbetrages, weil die vermeintlich im Kalenderjahr ansonsten angefallenen Zuzahlungen den Vorauszahlungsbetrag nicht erreichen, kommt nicht in Betracht.
• Sofern das für die Befreiung maßgebende Kalenderjahr begonnen hat, kommt eine Rückzahlung der Vorauszahlung auch dann nicht in Betracht, wenn keine mit Zuzahlungen verbundenen Leistungen in Anspruch genommen wurden. Allerdings kann gemäß den Verfahrensgrundsätzen zu § 62 SGB V auf Antrag eine Neuberechnung der Belastungsgrenze aufgrund geänderter Einkommensverhältnisse (z. B. durch Tod eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen, Änderung des Arbeitsentgeltes) und ggf. eine entsprechende Erstattung erfolgen.
• Eine Rückerstattung des Vorauszahlungsbetrages käme lediglich dann in Betracht, wenn der Befreiungsausweis noch nicht an den Versicherten versandt wurde.

Das Verfahren der vollständigen Rückerstattung eines geleisteten Vorauszahlungsbetrages unter Beteiligung mehrerer Krankenkassen ist zwar nicht in den Verfahrensgrundsätzen zu § 62 SGB V beschrieben, allerdings ist es möglich, analog der Teilerstattung – wie unter Ziffer 3.3 Abs. 9 der Verfahrensgrundsätzen zu § 62 SGB V beschrieben – zu verfahren. Hiernach erfolgt bei einer Änderung des Vorauszahlungsbetrages aufgrund einer Neuberechnung der Belastungsgrenze ebenfalls eine Aufteilung der Differenz zur zunächst festgestellten Vorauszahlung. Den Differenzbetrag der an die Versicherte(n) geleisteten Teilerstattung der Vorauszahlung kann die berechnende Krankenkasse bei den anderen beteiligten Krankenkassen anfordern.

Im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (Bundestagsdrucksache 17/11396 vom 07.11.2012, Artikel 1 Nr. 2) ist u. a. der Wegfall der grundsätzlich mit Inanspruchnahme der ärztlichen, zahnärztlichen und psychotherapeutischen Behandlung anfallenden Zuzahlung nach § 28 Abs. 4 SGB V (Praxisgebühr) vorgesehen. Am 9.11.2012 hat der Bundestag das Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen und damit die Abschaffung der Praxisgebühr beschlossen. Die Regelung zum Wegfall der Praxisgebühr tritt damit – unter der Voraussetzung der Zustimmung des Bundesrates - zum 01.01.2013 in Kraft.

Das Vorauszahlungsverfahren für das Jahr 2013 hat bei den Krankenassen bereits begonnen, so dass viele Versicherte die Vorauszahlung für das Jahr 2013 bereits geleistet und einen entsprechenden Befreiungsausweis von ihrer Krankenkasse erhalten haben. Da die Praxisgebühr für das Erreichen der Belastungsgrenze zum Teil eine bedeutende Rolle spielt, ist eine Vorauszahlung in Höhe der Belastungsgrenze für manchen Versicherten oder Familienverbund finanziell nicht mehr interessant. Dementsprechend beantragen Versicherte die Rückerstattung der geleisteten Vorauszahlung. Dies unabhängig davon, ob ihnen der Befreiungsausweis bereits zugegangen ist oder nicht. Einige Krankenkassen haben sich bereits öffentlich dahingehend geäußert, ihren Versicherten die geleistete Vorauszahlung zu erstatten bzw. diese nicht einzuziehen.

Aufgrund der besonderen Situation des kurzfristig zu erwartenden Wegfalls der Praxisgebühr sowie der...