Untersuchungs-/Behandlungsmethoden

Zusammenfassung

 
Begriff

Ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind therapeutische Maßnahmen, deren diagnostischer und therapeutischer Nutzen sowie medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht anerkannt sind. Die Anerkennung wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien ausgesprochen. Fehlt es daran, dürfen diese Leistungen in der ambulanten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung nicht zulasten der Krankenkassen erbracht werden. Ausnahmen sind durch die Rechtsprechung anerkannt.

 
Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Verpflichtung, zugelassene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zulasten der Krankenkasse zu erbringen, enthält § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Die Rechtsgrundlage für Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (Erlaubnisvorbehalt) bildet § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V. Den Verbotsvorbehalt für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung regelt § 137c Abs. 1 SGB V.

Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen, sowie Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt ist, enthält die Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL).

1 Vertragsärztliche/vertragszahnärztliche Versorgung

1.1 Leistungsumfang

Versicherte haben Anspruch auf Leistungen, die in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.[1]

Dabei hat die Krankenkasse das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.[2] Diese Prinzipien sind durch die MVV-RL festgelegt.

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der G-BA dazu in den MVV-RL eine Empfehlung abgegeben hat.[3] Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nicht empfohlen sind, können von Versicherten nicht beansprucht und dürfen von Krankenkassen nicht erbracht werden.[4]

 
Hinweis

Verbundenes Hilfsmittel

Ein Hilfsmittel, das Bestandteil einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, wird erst dann von der Krankenkasse übernommen, wenn der G-BA die Methode positiv bewertet hat.[5]

Die MVV-RL enthalten Aussagen über die

  • Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode. Die Richtlinie informiert über deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung;
  • notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern und
  • erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Die MVV-RL enthalten

  • anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden,
  • Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen, und
  • Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt ist.

1.2 Erlaubnisvorbehalt

1.2.1 Systemversagen

Das Bundessozialgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass vom Erlaubnisvorbehalt der MVV-RL abzuweichen ist, wenn ein Systemversagen festzustellen ist. Dann ergibt sich ein Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse.[1]

Ein Systemversagen ist anerkannt, wenn

  • der G-BA untätig ist und ein Verfahren nicht, nicht fristgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchführt wurde und
  • es auf eine objektiv willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist[2] oder
  • ein Beschluss des G-BA gegen höherrangiges Recht verstößt.

In solchen Fällen ist die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der MVV-RL rechtswidrig unterblieben.

1.2.2 Seltenheitsfall

Vom Erlaubnisvorbehalt der Richtlinien ist auch in einem Seltenheitsfall abzuweichen.[1] Kosten einer selbst beschafften Leistung sind zu erstatten. Ein Seltenheitsfall setzt voraus, dass eine Krankheit weltweit nur extrem selten auftritt und deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden kann.

1.3 Lebensbedrohliche Erkrankungen

Versicherte, die an einer

  • lebensbedrohlichen Erkrankung,
  • regelmäßig tödlichen Erkrankung oder
  • wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung

leiden, können Leistungen beanspruchen, die nicht als Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden durch den G-BA zugelassen sind. Es muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen. Die Leistung ist vor dem Beginn der Behandlung zu beantragen. Die Krankenkasse erklärt die Kostenübernahme.[1]

Die durch das Bundesverfassungsgericht[2] entwickelten Kriterien sind damit gesetzlich klargestellt. Der Leistu...

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