Eine Behandlungsmethode umfasst das diagnostische bzw. therapeutische Vorgehen als Ganzes.[1] Sie enthält damit neben der ärztlichen Leistung auch die durch den Arzt veranlassten Sach- und Dienstleistungen Dritter. Die Krankenkassen dürfen nur die Behandlungsmethoden übernehmen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
Die Behandlungsmethode ist definiert durch Verfahrensschritte, Stoffe, Indikationen und Anwendungsmodalitäten. Bei Änderung eines dieser Bestandteile muss von einer neuen Methode ausgegangen werden und entsprechend eine neue Bewertung erfolgen. Eine Behandlungsmethode kann auch aus einer Kombination mehrerer Verfahren und/oder Stoffe bestehen. Diese sind dann als eine Methode zu werten.
Eine medizinische Vorgehensweise erlangt insbesondere dann die Qualität einer Behandlungsmethode, wenn ihr ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt. Dieses Konzept soll sie von anderen Therapieverfahren unterscheiden und ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen.
Krankenkassen honorieren nur die in Richtlinien zugelassenen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Die entsprechende Richtlinie ist für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer, für die gesetzlichen Krankenkassen und deren Versicherte verbindlich.[2] Vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind von der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Die Richtlinien des G-BA gewährleisten eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse.
Ausnahmen gelten
- bei Systemversagen,
- in Seltenheitsfällen oder
- für Patienten mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung.
Sozialversicherung: Die Rechtsgrundlage der zugelassenen Behandlungsmethoden bildet § 135 Abs. 1 SGB V. Ein einheitliches Verfahren bei der Bewertung medizinischer Methoden gewährleistet die "Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung; MVV-RL)" des G-BA. Deren Anlagen enthalten die
- anerkannten Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden (Anlage I),
- Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen (Anlage II), und
- Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt ist (Anlage III).
Patienten mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung können eine ärztlich angewandte Behandlungsmethode trotz des Ausschlusses nach Anlage II von ihrer gesetzlichen Krankenkasse beanspruchen, wenn eine Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.[3]
Eine Krankenkasse ist ausnahmsweise zur Leistung verpflichtet, wenn die Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode fehlt, weil das Verfahren vor dem G-BA trotz der notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (Systemversagen). In solchen Fällen ist die Richtlinie rechtswidrig nicht aktualisiert worden.[4]
Maßnahmen zur Behandlung einer Krankheit, die so selten auftritt, dass ihre systematische Erforschung praktisch ausscheidet (Seltenheitsfall), sind vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung nicht allein deshalb ausgeschlossen, weil der G-BA dafür keine Empfehlung abgegeben hat.[5] Das Bewertungsverfahren ist verpflichtend durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung oder den GKV-Spitzenverband zu beantragen, wenn nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse eine positive Abschätzung des diagnostischen oder therapeutischen Nutzens einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den G-BA wahrscheinlich ist und eine positive Bewertung der Methode nicht ausgeschlossen ist.[6]
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