Umsetzungsempfehlung zu den sich aus dem IPReG ergebenden gesetzlichen Regelungen zur Finanzierung der außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen und zur Vertragsstrategie

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Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene haben sich darauf verständigt, die Vorgehensweise zur Umsetzung der Regelungen des Gesetzes zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG, nachfolgend IPReG) bezüglich der Finanzierung der außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen untereinander abzustimmen. Daher werden in diesem Papier Empfehlungen für die mit dem Inkrafttreten des IPReGs am 29.10.2020 geltenden Regelungen zur Finanzierung der außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen gemäß § 37c Abs. 3 SGB V gegeben. Dabei sollen die Empfehlungen für alle Beteiligten möglichst reibungslos und unbürokratisch gestaltet werden. Zudem sind auch die jeweiligen regionalen Gegebenheiten/Besonderheiten entsprechend zu berücksichtigen.

Die Empfehlungen gelten für die Zeit bis zum vollständigen Übergang des Anspruchs auf Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 S. 3 SGB V auf die Leistungsansprüche nach § 37c SGB V. Sie stellen insofern eine Regelung für einen Übergangszeitraum dar.

In einem ersten Schritt soll festgelegt werden, wie und in welcher Höhe die Vergütungen an die vollstationären Pflegeeinrichtungen ab dem Inkrafttreten des IPReGs am 29.10.2020 gezahlt werden können.

In einem zweiten Schritt soll die Vertragsstrategie, wie in der Zeit ab dem Inkrafttreten des IPReGs, bis zum Vorliegen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege und der Rahmenempfehlungen gemäß § 132l SGB V auf Basis des § 132a Abs. 4 SGB V verhandelt werden kann, festgelegt werden.

1 Allgemeines

Die Bedeutung der außerklinischen Intensivpflege hat in der jüngeren Vergangenheit stark zugenommen. Bedingt durch den medizinischen Fortschritt und das hohe Versorgungsniveau in Deutschland wird eine zunehmende Anzahl von Versicherten aus der Krankenhausbehandlung entlassen, die weiterhin einen intensivpflegerischen Versorgungsbedarf haben.

Allerdings liegen Hinweise auf eine bestehende Fehlversorgung vor. Dies betrifft insbesondere die ambulante Versorgung von Beatmungspatientinnen und -patienten sowie Patientinnen und Patienten mit Tracheostoma und die fehlende Ausschöpfung von Potenzialen zur Beatmungsentwöhnung sowie zur Dekanülierung. Erhebliche Unterschiede bezüglich der Höhe der durch die Versicherten zu leistenden Eigenanteile bei Leistungen der außerklinischen Intensivpflege im ambulanten Bereich einerseits und im stationären Bereich andererseits, führen überdies zu Fehlanreizen in der Leistungsinanspruchnahme. Gleichzeitig sehen sich Versicherte angesichts des Mangels an Pflegefachkräften in zunehmender Häufigkeit mit Schwierigkeiten konfrontiert, einen geeigneten Pflegedienst zur Deckung ihres Versorgungsbedarfs zu finden.

2 Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG)

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Mit den Regelungen aus dem Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) werden die bisherigen Regelungen zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege für Versicherte mit intensivpflegerischem Versorgungsbedarf in einen neuen Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege überführt. Die Leistung bedarf künftig der Verordnung durch hierfür besonders qualifizierte Vertragsärztinnen und Vertragsärzte und wird an besondere Voraussetzungen geknüpft.

Die vollständige Ablösung des Anspruchs auf Häusliche Krankenpflege für den nach § 37c SGB V anspruchsberechtigten Personenkreis kann jedoch erst erfolgen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss den Richtlinienauftrag nach § 37c Abs. 1 SGB V umgesetzt, die Vereinbarungspartner die Rahmenempfehlungen nach § 132l Abs. 2 SGB V beschlossen und die Vertragspartner die Verträge nach § 132l Abs. 5 SGB V abgeschlossen haben.

Die besonderen Regelungen für die intensivpflegerische Versorgung in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 S. 5 SGB V und die Anzeigepflicht nach § 132a Abs. 4 S. 14 SGB V für Wohneinheiten, die von Leistungserbringern organisiert werden, bleiben für die genannte Übergangszeit ebenfalls noch bestehen und treten entsprechend später außer Kraft.

Um den Versicherten die intendierte Entlastungswirkung zuteilwerden zu lassen, werden mit dem Inkrafttreten des IPReGs die Eigenanteile, die die Versicherten bei der Inanspruchnahme von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen zu leisten haben, erheblich reduziert.

Diese Eigenanteile, die Versicherte bei einer stationären Versorgung aufgrund des Teilleistungscharakters der Pflegeversicherung selbst zu tragen haben, sollen daher durch punktuelle Erweiterungen des GKV-Leistungsanspruchs ausgeglichen werden. Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege umfasst künftig bei der Leistungserbringung in einer entsprechenden vollstationären Pflegeeinrichtung die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufw...