Sommer, SGB XI § 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgun ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Vertragliche Zulassung

Rz. 4

Nach Abs. 1 Satz 1 dürfen Leistungen der ambulanten und stationären Pflege nur von Pflegeeinrichtungen erbracht werden, die kraft (ausdrücklicher) Zulassung hierzu legitimiert sind. Die Zulassung erfolgt durch Abschluss eines Versorgungsvertrags.

Für den Abschluss von Versorgungsverträgen mit Betreuungsdiensten nach § 71 Abs. 1a sind bereits vorliegende Vereinbarungen aus der Durchführung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung (vgl. § 125 a. F.) nach Abs. 2 Satz 3 zu beachten. Mit ihrer Berücksichtigung als Grundlage bei der Ausgestaltung des Zulassungsverfahrens bezweckt der Gesetzgeber einen praktikablen und effizienten Übergang in die dauerhafte Leistungserbringung (vgl. BT-Drs. 19/6337 S. 154).

Rz. 5

Der Versorgungsvertrag ist seiner Rechtsnatur nach ein (koordinationsrechtlicher) öffentlich-rechtlicher Vertrag i. S. d. § 53 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Er hat rein "statusbegründende Funktion". Die statusbegründende Funktion des Versorgungsvertrags liegt in seiner Verbindlichkeit für alle Träger der sozialen Pflegeversicherung. Mit dem Status der "zugelassenen Pflegeeinrichtung" erhält der Leistungserbringer lediglich die generelle Berechtigung und Verpflichtung, an der pflegerischen Versorgung zulasten der Pflegeversicherung teilzunehmen. Daneben ist er weder "Beschaffungsvertrag", aufgrund dessen die Erbringung der Sachleistung und Pflege zugunsten des einzelnen Versicherten sichergestellt werden soll, noch beinhaltet er Belegungs- oder Preisabsprachen.

Die an den Abschluss des Versorgungsvertrags geknüpften Rechtsfolgen beschränken sich nicht auf die in Abs. 4 festgelegten Rechtswirkungen. Seine besondere rechtliche Bedeutung liegt auch darin, dass § 29 Abs. 2 den Leistungsanspruch des Versicherten im Rahmen der pflegerischen Versorgung auf die Inanspruchnahme vertraglich zugelassener Leistungserbringer beschränkt (vgl. auch Rz. 1a). Eine Kostenerstattung für erbrachte pflegerische Leistungen durch nicht zugelassene Pflegeeinrichtungen scheidet damit grundsätzlich aus.

2.2 Zulassungsvoraussetzungen

Rz. 6

Versorgungsverträge dürfen nach Abs. 3 Satz 1 nur mit Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste sowie Pflegeheime) abgeschlossen werden, die

1. den Anforderungen des § 71 genügen (vgl. Rz. 6a),
2. die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten und die Vorgaben des Abs. 3a oder Abs. 3b erfüllen (vgl. Rz. 7),
3. sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln (vgl. Rz. 7a),
4. sich verpflichten, die ordnungsgemäße Durchführung von Qualitätsprüfungen zu ermöglichen (vgl. Rz. 7b),
5. sich verpflichten, an dem Verfahren zur Übermittlung von Daten nach § 35 Abs. 6 des Infektionsschutzgesetzes teilzunehmen, sofern es sich bei ihnen um stationäre Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 71 Abs. 2 handelt (vgl. Rz. 7c).

Soweit die gesetzlichen Zulassungserfordernisse geeignet sind, in die Berufsausübungsfreiheit des Betreibers einer Pflegeeinrichtung einzugreifen, ist dies vom Grundsatz her verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Berufsausübungsregelungen stehen nämlich bereits dann im Einklang mit Art. 12 GG, wenn vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls sie zweckmäßig erscheinen lassen (BVerfGE 7 S. 377, 405). Erst recht gilt dies, wenn die getroffene Regelung nach der Intention des Gesetzes zum Schutz wichtiger öffentlicher Interessen ergangen ist (so bejahend BSG, Urteil v. 6.8.1998, Breithaupt 1999 S. 746 zu den Qualifikationsmerkmalen der "ausgebildeten Pflegefachkraft" i. S. d. § 72 Abs. 2 Nr. 1).

Rz. 6a

Für eine vertragliche Zulassung kommen nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 zunächst nur ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen in Betracht, die den Anforderungen des § 71 genügen. Wesentliche Voraussetzung für einen Vertragsabschluss ist hiernach in beiden Fällen vor allem, dass es sich um selbständig wirtschaftende Einrichtungen handelt, die Pflegeleistungen unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft erbringen. Für die notwendige Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft i. S. d. § 71 Abs. 1 und 2 setzt Abs. 3 nach näherer Maßgabe dieser Vorschrift neben dem Nachweis einer abgeschlossenen Berufsausbildung eine praktische Berufserfahrung in dem erlernten Ausbildungsberuf sowie die erfolgreiche Durchführung einer Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen voraus.

Auf ambulante Betreuungseinrichtungen finden die für ambulante Pflegedienste geltenden Regelungen zur vertraglichen Zulassung durch Versorgungsvertrag entsprechende Anwendung, soweit das Gesetz nichts Abweichendes bestimmt (vgl. § 71 Abs. 1a). Insoweit gestattet § 71 Abs. 3 Satz 3 den Betreuungsdiensten u. a. anstelle der verantwortlichen Pflegefachkraft den Einsatz einer entsprechend qualifizierten, fachlich geeigneten und zuverlässigen Fachkraft mit einschlägiger Berufserfahrung.

Einrichtungen und Räumlichkeiten i. S. d. § 71 Abs. 4 scheiden für den Abschluss eines Versorgungsvertrages aus.

Rz. 7

Voraussetzung für den Ab...