Sommer, SGB XI § 17 Richtlinien der Pflegekassen / 1 Allgemeines

Rz. 2

Diese Vorschrift enthält nicht nur eine Ermächtigung, sondern eine zwingende Verpflichtung zum Erlass von Richtlinien durch den Spitzenverband Bund der Pflegekassen. Damit bundesweit eine einheitliche Rechtsanwendung hinsichtlich der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit (§ 14), der Abgrenzung der Pflegestufen (§ 15), des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 18) und der Beurteilung von Härtefallregelungen (vgl. § 36, Abs. 4 und § 43 Abs. 3) erreicht wird, schreibt § 17 den Erlass von bundesweiten Richtlinien vor, die bei der Anwendung und Auslegung des Gesetzes zu beachten sind, den Pflegekassen verbleibt insofern kein eigener Regelungsspielraum .

Rz. 3

Im Zusammenhang mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einer bestimmten Pflegestufe ergeben sich zwischen den Pflegekassen durch § 18 und dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vielfältige Beziehungen. So ist den Pflegekassen zwingend vorgeschrieben, durch den MDK prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Der MDK wiederum ist verpflichtet, das Ergebnis seiner Begutachtung der Pflegekasse mit ergänzenden Hinweisen mitzuteilen (§ 18 Abs. 6). Dieses Beziehungsgeflecht erfordert eine Reglementierung der gegenseitigen Rechte und Pflichten in Richtlinien.

Rz. 4

Im Einzelnen hat der Spitzenverband Bund der Pflegekassen unter Beteiligung des MDK aufgrund dieser Vorschrift folgende Richtlinien erlassen:

• Richtlinien über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit v. 7.11.1994 i. d. F. v. 11.5.2006 (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien – PflRi) und
• Richtlinien zur Anwendung der Härtefallregelungen v. 10.7.1995 i. d. F. v. 28.10.2005 (Härtefall-Richtlinien – HRi).

Hinzu kommen als Ergänzung der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien die

• Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit v. 8.6.2009 i. d. F. v. 16.4.2013 (Begutachtungs-Richtlinien – BRi) aufgrund des § 53a.