Sommer, SGB XI § 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit / 2 Rechtspraxis

2.1 Das "Neue Begutachtungsinstrument" – Ein Überblick

Rz. 7

Die Bestimmung des Pflegegrades erfolgt gemäß § 15 Abs. 1 anhand des pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments, das mehrschrittig aufgebaut ist. Die jeweils vorzunehmenden Schritte zur Bestimmung des Pflegegrades folgen aus § 15 Abs. 2 und Abs. 3 i. V. m. den Anlagen 1 und 2 (vgl. Rz. 10 ff.).

Rz. 8

Zusammengefasst sind zunächst die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten in den in § 14 Abs. 2 genannten Pflegebereichen – für jedes Kriterium gesondert – nach einem sich aus Anlage 1 ergebenden Schema entsprechend ihrer Schwere zu kategorisieren und mit jeweils zugeordneten Einzelpunkten zu bewerten. Die für jedes Modul ermittelte Summe der Einzelpunkte ist sodann einem der Anlage 2 zu entnehmenden Punktbereich und den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Aus den so gewichteten Punkten der 6 Module ist wiederum eine Gesamtsumme zu bilden, anhand derer die Zuordnung zu einem der 5 Pflegegrade erfolgt.

Rz. 9

Diese Vorgehensweise erlaubt eine zusammenfassende Betrachtung und Bewertung einzelner Lebensbereiche der zu begutachtenden Person. Ausweislich der Gesetzbegründung ist es ein zentrales Ziel des NBA, körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen anhand eines übergreifenden Maßstabs, der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten, in ein Verhältnis zu stellen, das die verschiedenen Arten von Beeinträchtigungen angemessen berücksichtigt und eine im Vergleich angemessene Einstufung sicherstellt. Damit sollen vorrangig körperlich beeinträchtigte Pflegebedürftige und vorrangig kognitiv oder psychisch beeinträchtigte Pflegebedürftige in der Pflegeversicherung vergleichbar berücksichtigt werden und Zugang zu Leistungen haben (BT-Drs. 18/5926 S. 112).

2.2 Konkretisierungen zur Bestimmung des Pflegegrades (Abs. 2 und 3)

Rz. 10

Aus § 15 Abs. 2 folgt der grundsätzliche Aufbau des NBA sowie die Konkretisierungen des ersten Schrittes zur Bestimmung des Pflegegrades. § 15 Abs. 3 sind sodann die weiteren Schritte zu entnehmen.

Rz. 11

Zunächst stellt § 15 Abs. 2 Satz 1 klar, dass das Begutachtungsinstrument in 6 Module gegliedert ist, die den 6 (Pflege-)Bereichen des § 14 Abs. 2 entsprechen (vgl. auch oben Rz. 4).

Wenngleich der Gesetzgeber dies nicht ausdrücklich formuliert hat – explizit wird lediglich die Struktur des NBA, anders als in § 15 Abs. 3 Abs. 1 Satz 1 aber nicht das konkrete Vorgehen aufgeführt –, folgt aus § 15 Abs. 2 Satz 2 bis 4, dass zur Bestimmung des Pflegegrades in einem ersten Schritt der Schweregrad der Beeinträchtigung der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten des Betroffenen festzustellen ist.

Rz. 12

Zu diesem Zweck sind den in § 14 Abs. 2 festgelegten Kriterien jeweils – Anlage 1 zu entnehmende – Kategorien zugeordnet (Satz 2), die die zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten darstellen (Satz 3).

In den Modulen 1, 2, 3, 4 und 6 ist für die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten eine Skalierung in 4 Schweregrade vorgesehen, wobei die Kategorien unterschiedlich bezeichnet sind. Konkret ergibt sich anhand der Skalen in den Modulen 1, 4, 6 eine Bestimmung des Grades der Selbständigkeit einer Person, in Modul 2 die Intensität einer funktionalen Beeinträchtigung (bezüglich kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten) und in Modul 3 die Häufigkeit des Auftretens (bezüglich Verhaltensweisen).

Geht es also zum Beispiel im Rahmen des Moduls "Mobilität" um das Kriterium "Positionswechsel im Bett", ist nach Maßgabe der Anlage 1 (Ziff. 1.1) festzulegen, ob die zu begutachtende Person den Positionswechsel selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig oder ausschließlich unselbständig vornehmen kann. Hinsichtlich der Kriterien zum Modul "Kognitive und kommunikative Fähigkeiten" ist demgegenüber eine Differenzierung zwischen den Kategorien Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt, Fähigkeit größtenteils vorhanden, Fähigkeit in geringem Maß vorhanden und Fähigkeit nicht vorhanden erforderlich (vgl. Anlage 1, Ziff. 2). Die Entscheidung für diese Viererskalen war "das Ergebnis allgemeiner methodischer Überlegungen und einer Analyse der Skalen, die in anderen international verwendeten Instrumenten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit Anwendung finden" (BT-Drs. 18/5926 S. 112).

Lediglich im Modul 5 (Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) sind "aus pflegefachlichen Gründen" verschiedene Kategorien, z. B. Vorkommen, Häufigkeit des Auftretens und Selbständigkeit bei der Durchführung heranzuziehen (BT-Drs. 18/5926 S. 112).

Rz. 13

Diesen Kategorien wiederum werden sog. "pflegefachlich fundierte Einzelpunkte" zugeordnet, die im Einzelnen ebenfalls der Anlage 1 zu entnehmen sind (Satz 4).

Für die vorstehend beispielhaft aufgeführten Pflegebereiche "Mobilität" und "Kognitive und kommunikative Fähigkeiten" sind dies etwa die Punkte 0 bis 3, wobei 0 Punkte zu vergeben sind, wenn eine Kategorisierung in sel...