Sommer, SGB XI § 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit / 2.2 Konkretisierungen zur Bestimmung des Pflegegrades (Abs. 2 und 3)

Rz. 10

Aus § 15 Abs. 2 folgt der grundsätzliche Aufbau des NBA sowie die Konkretisierungen des ersten Schrittes zur Bestimmung des Pflegegrades. § 15 Abs. 3 sind sodann die weiteren Schritte zu entnehmen.

Rz. 11

Zunächst stellt § 15 Abs. 2 Satz 1 klar, dass das Begutachtungsinstrument in 6 Module gegliedert ist, die den 6 (Pflege-)Bereichen des § 14 Abs. 2 entsprechen (vgl. auch oben Rz. 4).

Wenngleich der Gesetzgeber dies nicht ausdrücklich formuliert hat – explizit wird lediglich die Struktur des NBA, anders als in § 15 Abs. 3 Abs. 1 Satz 1 aber nicht das konkrete Vorgehen aufgeführt –, folgt aus § 15 Abs. 2 Satz 2 bis 4, dass zur Bestimmung des Pflegegrades in einem ersten Schritt der Schweregrad der Beeinträchtigung der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten des Betroffenen festzustellen ist.

Rz. 12

Zu diesem Zweck sind den in § 14 Abs. 2 festgelegten Kriterien jeweils – Anlage 1 zu entnehmende – Kategorien zugeordnet (Satz 2), die die zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten darstellen (Satz 3).

In den Modulen 1, 2, 3, 4 und 6 ist für die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten eine Skalierung in 4 Schweregrade vorgesehen, wobei die Kategorien unterschiedlich bezeichnet sind. Konkret ergibt sich anhand der Skalen in den Modulen 1, 4, 6 eine Bestimmung des Grades der Selbständigkeit einer Person, in Modul 2 die Intensität einer funktionalen Beeinträchtigung (bezüglich kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten) und in Modul 3 die Häufigkeit des Auftretens (bezüglich Verhaltensweisen).

Geht es also zum Beispiel im Rahmen des Moduls "Mobilität" um das Kriterium "Positionswechsel im Bett", ist nach Maßgabe der Anlage 1 (Ziff. 1.1) festzulegen, ob die zu begutachtende Person den Positionswechsel selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig oder ausschließlich unselbständig vornehmen kann. Hinsichtlich der Kriterien zum Modul "Kognitive und kommunikative Fähigkeiten" ist demgegenüber eine Differenzierung zwischen den Kategorien Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt, Fähigkeit größtenteils vorhanden, Fähigkeit in geringem Maß vorhanden und Fähigkeit nicht vorhanden erforderlich (vgl. Anlage 1, Ziff. 2). Die Entscheidung für diese Viererskalen war "das Ergebnis allgemeiner methodischer Überlegungen und einer Analyse der Skalen, die in anderen international verwendeten Instrumenten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit Anwendung finden" (BT-Drs. 18/5926 S. 112).

Lediglich im Modul 5 (Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) sind "aus pflegefachlichen Gründen" verschiedene Kategorien, z. B. Vorkommen, Häufigkeit des Auftretens und Selbständigkeit bei der Durchführung heranzuziehen (BT-Drs. 18/5926 S. 112).

Rz. 13

Diesen Kategorien wiederum werden sog. "pflegefachlich fundierte Einzelpunkte" zugeordnet, die im Einzelnen ebenfalls der Anlage 1 zu entnehmen sind (Satz 4).

Für die vorstehend beispielhaft aufgeführten Pflegebereiche "Mobilität" und "Kognitive und kommunikative Fähigkeiten" sind dies etwa die Punkte 0 bis 3, wobei 0 Punkte zu vergeben sind, wenn eine Kategorisierung in selbständig bzw. Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt erfolgt, und 3 Punkte, wenn eine Kategorisierung in unselbständig oder Fähigkeit nicht vorhanden vorgenommen wird.

Insgesamt können so in den Bereichen "Mobilität" und "Kognitive und kommunikative Fähigkeiten" bis zu 15 (5 Kriterien à maximal 3 Punkte) bzw. 33 Einzelpunkte (11 Kriterien à maximal 3 Punkte) erzielt werden. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass die in den jeweiligen Modulen zu erzielenden Gesamtpunkte nicht lediglich infolge einer unterschiedlichen Anzahl an Kriterien differiert. Vielmehr erfolgt bereits auf dieser Ebene eine Gewichtung, indem bereichs- und zum Teil auch kriteriumsabhängig unterschiedliche Einzelpunkte vorgegeben werden. So sind etwa im Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) Einzelpunkte zwischen 0 und 5 zu vergeben (0-1-3-5), sodass im Ergebnis maximal 65 Punkte für dieses Modul vergeben werden können. Damit wird deutlich, dass den Kriterien dieses Moduls mehr Bedeutung zugemessen wird, als etwa den Kriterien des Moduls 2 (33 Einzelpunkte).

Rz. 14

Maßgeblich für die Zuordnung zu einer Kategorie ist eine Einschätzung durch die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder anderer unabhängiger Gutachter, die sich ein vollständiges Bild von den pflegerelevanten Schädigungen und gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und Fähigkeiten machen müssen. Die Bewertung erfolgt dabei auf Basis der Richtlinien nach § 17 Abs. 1. Diese beinhalten die maßgeblichen Definitionen (z. B. des Begriffs Selbständigkeit), Konkretisierungen der Kriterien sowie zu berücksichtigende Hinweise zu den Abstufungen des Begriffs der Selbständigkeit (vgl. auch die Komm. zu § 14). Gleichwohl dürfte in der Praxis vor allem i...