Sommer, SGB V § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung / 2.11.2 Nachweis einer Überweisung

Rz. 31

Die Terminservicestelle vermittelt nach Abs. 1a 4 der Vorschrift bzw. §§ 2 und 3 der Anlage 28 zum BMV-Ä einen Behandlungstermin innerhalb der 4-Wochen-Frist nur dann, wenn der Versicherte an eine Fachärztin oder einen Facharzt  überwiesen wurde oder wenn ein Ausnahmefall vom Überweisungsgebot vorliegt. Nach Abs. 1a Satz 4 HS 2 muss eine Überweisung auch in den Fällen des Satzes 11 Nr. 2 vorliegen. Damit ist eine noch ausstehende Regelung im BMV-Ä gemeint, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,

Maßgebend für Überweisungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ist § 24 BMV-Ä (Stand: 1.1.2019). Nach § 24 Abs. 1 hat der Vertragsarzt die Durchführung erforderlicher diagnostischer und therapeutischer Leistungen durch einen anderen Vertragsarzt, eine nach § 311 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V zugelassenen Einrichtung, ein MVZ, einen ermächtigten Arzt oder eine ermächtigte Einrichtung durch Überweisung auf vereinbartem Vordruck (Muster 6 bzw. Muster 10 der Vordruckvereinbarung) zu veranlassen. Dies gilt auch nach Einführung der elektronischen Gesundheitskarte. Ein Überweisungsschein ist auch dann zu verwenden, wenn der Vertragsarzt eine ambulante Operation im Krankenhaus oder eine ambulante spezialfachärztliche Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116b veranlasst, Ärztliche Leistungen, die im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening erbracht werden, bedürfen abweichend von Satz 1 keiner Überweisung.

Eine Überweisung kann – von begründeten Ausnahmefällen abgesehen – nur dann vorgenommen werden, wenn dem überweisenden Vertragsarzt ein gültiger Anspruchsnachweis oder die elektronische Gesundheitskarte vorgelegen hat. Eine Überweisung hat auf dem Überweisungsschein zu erfolgen und die Krankenkassen informieren ihre Versicherten darüber, dass ein ausgestellter Überweisungsschein dem in Anspruch genommenen Vertragsarzt vorzulegen ist.. Der ausführende Arzt ist grundsätzlich an den Überweisungsschein gebunden und darf sich keinen eigenen Abrechnungsschein ausstellen. Überweisungen durch ermächtigte Einrichtungen und ermächtigte Ärzte sind zulässig, soweit die Ermächtigung dies vorsieht; in der Ermächtigung sind die von der Überweisungsbefugnis umfassten Leistungen festzulegen. Dies gilt nicht, wenn die betreffenden Leistungen in Polikliniken und Ambulatorien als verselbstständigte Organisationseinheiten desselben Krankenhauses erbracht werden. Das Recht des Versicherten, auch einen anderen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt zu wählen, bleibt davon unberührt (§ 24 Abs. 2).

Nach § 24 Abs. 3 BMV-Ä kann eine Überweisung an einen anderen Arzt auf folgende Arten erfolgen:

• zur Auftragsleistung oder
• zur Konsiliaruntersuchung oder
• zur Mitbehandlung oder
• zur Weiterbehandlung.

Dabei ist i. d. R. nur die Überweisung an einen Arzt einer anderen Arztgruppe zulässig. Überweisungen an einen Vertragsarzt derselben Arztgruppe sind nach § 24 Abs. 4, vorbehaltlich abweichender Regelung im Gesamtvertrag, nur zulässig zur

• Inanspruchnahme besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die vom behandelnden Vertragsarzt nicht erbracht werden,
• Übernahme der Behandlung durch einen anderen Vertragsarzt bei Wechsel des Aufenthaltsortes des Kranken,
• Fortsetzung einer abgebrochenen Behandlung.

Rz. 32

Zur Gewährleistung der freien Arztwahl soll die Überweisung nicht auf den Namen eines bestimmten Vertragsarztes, sondern auf die Gebiets-, Teilgebiets- oder Zusatzbezeichnung ausgestellt werden, in deren Bereich die Überweisung ausgeführt werden soll. Eine namentliche Überweisung kann ausnahmsweise zur Durchführung bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden an hierfür ermächtigte Ärzte bzw. ermächtigte Einrichtungen erfolgen (§ 24 Abs. 5). Der Vertragsarzt hat nach § 24 Abs. 6 BMV-Ä dem auf Überweisung tätig werdenden Vertragsarzt, soweit es für die Durchführung der Überweisung erforderlich ist, von den bisher erhobenen Befunden und/oder getroffenen Behandlungsmaßnahmen Kenntnis zu geben. Der aufgrund der Überweisung tätig gewordenen Vertragsarzt hat seinerseits den erstbehandelnden Vertragsarzt über die von ihm erhobenen Befunde und Behandlungsmaßnahmen zu unterrichten, soweit es für die Weiterbehandlung durch den überweisenden Arzt erforderlich ist. Der überweisende Vertragsarzt soll grundsätzlich die Diagnose, Verdachtsdiagnose oder Befunde mitteilen. Er ist verpflichtet, auf dem Überweisungsschein zu kennzeichnen, welche Art der Überweisung vorliegt.

Rz. 33

Die Überweisung zur Ausführung von Auftragsleistungen erfordert nach § 24 Abs. 7 vom überweisenden Arzt die Definition der Leistungen nach Art und Umfang (Definitionsauftrag) oder eine Indikationsangabe mit Empfehlung der Methode (Indikationsauftrag). Für die Notwendigkeit der Auftragserteilung ist der auftragserteilende Vertragsarzt verantwortlich. Die Wirtschaftlichkeit der Auftragsausführung ist vom auftragsausführenden Arzt zu gewährlei...