Sommer, SGB V § 64b Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz – PsychEntgG) v. 21.7.2012 (BGBl. I S. 1613) mit Wirkung zum 1.8.2012 eingeführt worden.

Rz. 1a

Das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) hat mit Wirkung zum 1.4.2020 Abs. 2 Satz 1 geändert. Die Modellvorhaben wurden von 8 auf längstens 15 Jahre befristet.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift optimiert die Möglichkeit, Modellvorhaben zur Verbesserung der Patientenversorgung bei psychischen Erkrankungen oder zur Optimierung der sektorenübergreifenden Leistungserbringung zu vereinbaren. Besonderheiten der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung werden berücksichtigt, die durch eine oftmals besonders lange Betreuungsdauer, wiederholte Kontakte und eine vielfach besonders hohe Zahl der einzubeziehenden Akteure gekennzeichnet ist. In die Modellvorhaben sind neben den Fachdisziplinen Psychiatrie und Psychosomatik auch weitere Fachdisziplinen, wie z. B. Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendpsychotherapeuten einzubeziehen.

2 Rechtspraxis

2.1 Modellvorhaben (Abs. 1)

Rz. 3

Gegenstand von Modellvorhaben kann auch die Weiterentwicklung der Versorgung psychisch kranker Menschen sein (Satz 1). Die Modellvorhaben sind zulässig, wenn sie auf eine Verbesserung der Patientenversorgung oder der sektorenübergreifenden Leistungserbringung ausgerichtet sind, einschließlich der komplexen psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld. Dazu gehören z. B. ein verbessertes Entlassungsmanagement oder die Vermeidung von Krankenhauseinweisungen in akuten Krisensituationen.

Rz. 4

Krankenkassen oder ihre Verbände können gemeinsam oder einzeln Vertragspartner sein. Ebenso können einzelne zugelassene Leistungserbringer oder Gruppen von Leistungserbringern Vertragspartner sein. Alle in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringer sind auch im Rahmen der Modellvorhaben zur psychiatrischen oder psychosomatischen Versorgung zum Vertragsschluss mit den gesetzlichen Krankenkassen berechtigt (vgl. BT-Drs. 17/8986 S. 49). Zu den zum Vertragsschluss berechtigten Leistungserbringern zählen damit neben den stationären Einrichtungen auch die zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigten Ärzte und Einrichtungen.

Rz. 5

In jedem Bundesland soll unter besonderer Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie mindestens ein Modellvorhaben durchgeführt werden (Satz 2). Ein Modellvorhaben kann sich auf mehrere Länder erstrecken.

Rz. 6

Eine bestehende Verpflichtung der Leistungserbringer zur Versorgung bleibt unberührt (Satz 3). Durch Modellvorhaben darf eine bestehende Versorgungsverpflichtung nicht abbedungen werden, z. B. hat eine durch die Krankenhausplanung des Landes vorgegebene regionale Versorgungsverpflichtung weiterhin Bestand (vgl. BT-Drs. 17/8986 S. 49).

Rz. 7

Modellvorhaben können von datenschutzrechtlichen Regelungen abweichen (Satz 4). Dazu wird auf § 63 Abs. 3 verwiesen. Nicht abgewichen werden darf von §§ 295, 300, 301, 302 sowie § 17d Abs. 9 Krankenhausfinanzierungsgesetz. In Modellvorhaben kann deswegen nicht von den Vorgaben zur Übermittlung von Leistungsdaten abgewichen werden. Dies gilt entsprechend für die Übermittlung von Daten nach § 21 KHEntgG. Soweit von den Vorschriften des Zehnten Kapitels des SGB V zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten nicht abgewichen wird, sind eine schriftliche Unterrichtung des Versicherten und dessen Einwilligung nicht erforderlich.

Rz. 8

§ 63 Abs. 5 Satz 1 gilt nicht (Satz 5). Der Querverweis bezieht sich auf die entsprechende Vorschrift in der bis zum 22.7.2015 gültigen Fassung. Danach waren Ziele, Dauer, Art und allgemeine Vorgaben zur Ausgestaltung von Modellvorhaben sowie die Bedingungen für die Teilnahme von Versicherten in der Satzung festzulegen. Eine Satzungsregelung für Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen war danach nicht erforderlich. Die Regelung wurde durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung vom 23.7.2015 an aufgehoben (vgl. Komm. zu § 63 Rz. 10, 44). Es wurde offensichtlich übersehen, den Querverweis zu streichen.

Rz. 9

Vor einer Vereinbarung über ein Modellvorhaben ist eine Anzeige der Vertragspartner beim DRG-Institut abzugeben (Satz 6). Die Anzeige gewährleistet einen umfassenden Überblick über die Modellvorhaben und ermöglicht, die Ergebnisse bei der Weiterentwicklung des neuen Entgeltsystems zu berücksichtigen (vgl. BT-Drs. 17/8986 S. 49). Die Anzeige ist eine Voraussetzung für die Vereinbarung eines Modellvorhabens.

2.2 Befristung der Modellvorhaben (Abs. 2)

Rz. 10

Die Modellvorhaben sind im Regelfall auf längstens 15 Jahre zu befristen (Satz 1). Um den Modellcharakter sicherzustellen, bedarf es einer Laufzeitbefristung (vgl. BT-Drs. 17/8986 S. 49). Gleichzeitig muss die ...