Sommer, SGB V § 39 Krankenhausbehandlung / 2.5 Umfang der Krankenhausbehandlung

Rz. 29

§ 39 Abs. 1 Satz 3 beschreibt Inhalt und Umfang der Krankenhausbehandlung als komplexe Gesamtleistung (BSG, Urteil v. 16.2.2005, B 1 KR 18/03 R). Versicherte haben Anspruch auf alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung des Versicherten notwendig sind, und die das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags erbringen darf. Die nicht abschließende Aufzählung in Abs. 1 Satz 3 bezeichnet lediglich die Kernelemente wie ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung. Allerdings sind beide Gesichtspunkte unter dem Wirtschaftlichkeitsgebot von § 12 Abs. 1 zu sehen und bei der Konkretisierung des Anspruchsinhalts zu beachten.

2.5.1 Umfang und Grenzen (Abs. 1 Satz 3)

Rz. 30

Im Umfang ist die Krankenhausbehandlung begrenzt durch den Versorgungsauftrag des Krankenhauses, auf den Abs. 1 Satz 3 ausdrücklich hinweist. Im Übrigen steht die Krankenhausbehandlung ebenso wie alle anderen Leistungen nach § 2 Abs. 1 Versicherten nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung. Der Anspruch umfasst auch Unterkunft und Verpflegung im Rahmen der allgemeinen Pflegekasse während des Aufenthalts im Krankenhaus. Bei medizinischer Notwendigkeit kann auch Unterbringung und Verpflegung auf höherem Niveau beansprucht werden (BSG, Urteil v. 27.6.1974, 8 RU 117/73). Andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen können als Wahlleistungen nach Maßgabe von § 17 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) gesondert berechnet werden.

Rz. 31

Der Anspruch auf Krankenhausbehandlung ist ein zeitlich unbeschränkter Anspruch, solange die Leistungsvoraussetzungen nach § 39 erfüllt werden. Maßstab ist die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung. Die Beurteilung der Dauer der Krankenhausbehandlung fällt grundsätzlich in den Verantwortungsbereich des Krankenhausarztes. Die Dauer kann im Streitfall allerdings von der Krankenkasse und den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit überprüft werden (BSG, Urteil v. 16.12.2008, B 1 KN 1/07 R). Für eine Einschränkung dieser Kontrollbefugnisse enthält das Gesetz keine Grundlage (nach dem Beschluss des Großen Senats v. 25.9.2007, GS 1/06, einhellige Ansicht).

2.5.2 Frührehabilitation (Abs. 1 Satz 3 HS 2)

Rz. 32

Der Anspruch umfasst ferner nach Abs. 1 Satz 3 HS 2 die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation bei akutstationärer Behandlung. Mit der Einfügung dieser Leistung zum 1.7.2001 will der Gesetzgeber im Rahmen der Behandlung im Krankenhaus konsequenter die Chancen der medizinischen Rehabilitation genutzt wissen, indem die Rehabilitation von Anfang an ein integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Vorrangig verfolgt die Frührehabilitation dabei das Ziel, die Basisfähigkeiten (Mobilität, weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens, Kommunikation und Orientierung) wiederherzustellen und eine frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen infolge von Erkrankungen oder Unfällen zu erlernen und einen frühzeitigen Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien zu erleichtern. Die Ausschöpfung des Rehabilitationsangebots im Krankenhaus soll dadurch bis zur Entlassung des Patienten bzw. Fortsetzung der Behandlung in einer spezifischen ambulanten oder stationären Rehabilitationseinrichtung verbessert werden (BT-Drs. 14/5074 S. 117 f.).

2.5.3 Einschätzung des Beatmungsstatus (Abs. 1 Satz 6)

Rz. 33

Nach dem durch das GKV-IPReG (vgl. Rz. 3j) eingefügten Abs. 1 Satz 6 gehört zur Krankenhausbehandlung auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Lauf der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten. Dadurch soll sichergestellt werden, dass Beatmungspatientinnen und -patienten mit Entwöhnungspotenzial nicht vorschnell in die außerklinische Intensivpflege entlassen werden, sondern noch vorhandene Entwöhnungspotenziale durch Verlegung in spezialisierten Entwöhnungszentren ausgeschöpft werden. Den hierfür erforderlichen Sachverstand hat das Krankenhaus durch Beauftragung externer Ärzte hinzuzuziehen, sofern es nicht selber über ausreichend qualifizierte Ärzte verfügt (BT-Drs. 19/19368 S. 31). Die Einzelheiten hierzu sind in einer Weiterentwicklung des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) umgesetzt worden.

2.5.4 Entlassmanagement (Abs. 1a)

Rz. 34

Die durch das GKV-VStG (vgl. Rz. 3e) seinerzeit in Abs. 1 eingeführten Sätze 4 bis 6 rückten das Entlassungsmanagement, d. h. den Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung ausdrücklich in den Blickpunkt. Bereits seit 2007 hatten Versicherte nach § 11 Abs. 4 gegen Leistungserbringer einen Anspruch auf ein Versorgungsmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Nach § 11 Abs. 4 Satz 2 haben die betroffenen Versorgungsbringer für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten zu sorgen und sind verpflichtet, sich gegenseitig die erforderlichen Informationen zu übermitteln. Gemäß § 11 Abs. 4 Satz 3 sind sie dabei z...