Sommer, SGB V § 39 Krankenhausbehandlung / 2 Rechtspraxis

2.1 Zugelassenes Krankenhaus

Rz. 6

Nach Abs. 1 wird Krankenhausbehandlung durch zugelassene Krankenhäuser (§ 108) erbracht. Krankenhäuser in diesem Sinne sind solche des § 107, die die in Abs. 1 Nr. 1 bis 4 der Norm genannten Voraussetzungen erfüllen. Danach handelt es sich bei einem Krankenhaus i. S. d. SGB V um eine Einrichtung, die sich durch ihre Aufgabenstellung (Nr. 1), Organisation, personelle und sachliche Ausstattung sowie entsprechende Methodik (Nr. 2), Behandlungsform (Nr. 3) sowie Unterbringung und Verpflegung der Patienten (Nr. 4) qualifiziert.

Dabei kommt dem in § 107 Abs. 1 Nr. 2 verwendeten Begriff des Versorgungsauftrags besondere Bedeutung zu. Er umfasst nicht nur die Aufgabenstellung, sondern auch die für die Patientenversorgung erforderliche Leistungsfähigkeit (BT-Drs. 11/2493 S. 16). Gemäß § 109 Abs. 4 Satz 2 ist das zugelassene Krankenhaus nämlich nur im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet und berechtigt. Der Versorgungsauftrag wiederum bei einem Plankrankenhaus ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung. Der an den betroffenen Krankenhausträger gerichtete Feststellungsbescheid, dem allein Außenwirkung zukommt, ist nach seinem objektiven Erklärungsgehalt unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs auszulegen. Dabei ist der konkrete Umfang des jeweiligen Versorgungsauftrages im Zweifel aus der Vergütungspraxis der Parteien in der Vergangenheit, der einschlägigen Weiterbildungsordnung der Ärztekammer und der Verkehrsanschauung abzuleiten und zu bestimmen (BSG, Urteil v. 24.7.2003, B 3 KR 28/02 R).

Rz. 7

Grundlage der Zulassung ist der öffentlich-rechtliche Versorgungsvertrag, der durch eine Einigung zwischen dem Träger des Krankenhauses und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zustande kommt (§ 108 Nr. 3 i.V.m § 109 Abs. 1 Satz 1). Dieser hat statusbegründende Wirkung. Bei den Hochschulkliniken (§ 108 Nr. 1) gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern (§108 Nr. 2) die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 KHG als Abschluss des Versorgungsvertrages. Der Versorgungsvertrag ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses besteht nur für die Behandlungen, die durch den Versorgungsvertrag unter Beachtung des Versorgungsauftrags gedeckt sind. Der Hinweis auf die Behandlung nur durch ein zugelassenes Krankenhaus in Abs. 1 macht deutlich, dass die Krankenkassen ihren Versicherten nur noch Krankenhausbehandlung in den gemäß den §§ 108, 109 zugelassenen Krankenhäusern gewähren dürfen, und diese Krankenhäuser im Übrigen auch gegenüber anderen Einrichtungen wie den Vorsorge- und Reha-Einrichtungen (vgl. § 111) abzugrenzen sind. Die Unterscheidung zwischen Allgemein-, Fach-, Akut- oder Langzeitkrankenhäusern ist insoweit unerheblich. Tages- und Nachtkliniken sind demgegenüber Einrichtungen zur teilstationären Behandlung.

Rz. 8

Die Notfallbehandlung eines Versicherten durch ein nicht zugelassenes Krankenhaus erfolgt als Sachleistung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung und lässt Vergütungsansprüche nur im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse entstehen. Was für den Bereich der ambulanten Versorgung seit langem in der Rechtsprechung geklärt war, hat das BSG auch für die stationäre Versorgung klargestellt (Urteil v. 9.10.2002, B 1 KR 6/01 R). Das nicht zugelassene Krankenhaus wird für die Dauer der Notfallbehandlung in das öffentlich-rechtlich geprägte Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen und erbringt dann seine Leistungen nach denselben Grundsätzen, die für die zugelassenen Krankenhäuser gelten.

2.2 Formen der Krankenhausbehandlung

2.2.1 Vollstationäre Behandlung

Rz. 9

Grundsätzlich wird Krankenhausbehandlung durch vollstationäre Behandlung erbracht. Diese stellt den Regelfall der Krankenhausbehandlung dar. Sie schließt eine Unterbringung im Krankenhaus auch für die Nachtzeit ein und hat eine volle psychische und organisatorische Eingliederung in den Krankenhausbetrieb zur Folge. Eine vollstationäre Behandlung im Sinne einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses liegt nur dann vor, wenn sich die Behandlung nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der Vorschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt (BSG, Urteil v. 4.3.2004, B 3 KR 4/03 R; Urteil v. 19.9.2013, B 3 KR 34/12 R). Maßgeblich ist allerdings der Behandlungsplan. Die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht wird i. d. R. zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen. Sie kann im Einzelfall aber auch noch später erfolgen. Entscheidend kommt es darauf an, in welchem Umfang neben der Dauer der Behandlung der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nimmt. So kann im Einzelfall aus einer ursprünglich geplanten ambulanten Behandlung eine vollstationäre Behandlung werden (...