Sommer, SGB V § 38 Haushaltshilfe / 2 Rechtspraxis

2.1 Haushaltshilfe nach Abs. 1

2.1.1 Versicherungsfall

Rz. 4

Der Anspruch auf eine Haushaltshilfe setzt das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses voraus. § 19 Abs. 2 und 3 finden Anwendung. Anspruchsinhaber ist nach dem Gesetz der Versicherte, der bisher den Haushalt geführt hat und dem dies wegen der Krankenhausbehandlung nicht weiter möglich ist (BSG, Urteil v. 25.6.2002, B 1 KR 22/01 R). Da die Familienversicherung nach dem Recht des SGB V als eigene Versicherung des Familienangehörigen ausgestaltet ist, kann der Stammversicherte dessen Leistungsansprüche grundsätzlich nicht im eigenen Namen geltend machen (BSG, SozR 3 – 2500 § 10 Nr. 16). Leistungspflichtig ist die Krankenkasse, die die Krankenhausbehandlung oder andere Maßnahmen im Sinne des § 38 Abs. 1 Satz 1 trägt. Versicherungsfall für diese (eher versicherungsfremde) Nebenleistung zur Hauptleistung der Krankenbehandlung ist die behandlungsbedürftige Krankheit (§ 27, vgl. die Kommentierung dort).

2.1.2 Krankenhausbehandlung oder andere Leistungen (Abs. 1 Satz 1)

Rz. 5

Voraussetzung ist ferner zunächst, dass der Versicherte selbst eine der in Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungen erhält. Dabei handelt es sich um

• Krankenhausbehandlungen nach § 39,
• medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 2 und 4),
• Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24),
• häusliche Krankenpflege (§ 37),
• ambulante oder stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40),
• Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41).

Rz. 6

Das Gesetz meint mit dem Begriff "wegen Krankenhausbehandlung" in § 38 Abs. 1 ausschließlich die stationäre Unterbringung im Krankenhaus. Dem reinen Wortsinn lässt sich das zwar nicht zweifelsfrei entnehmen, denn der Begriff Krankenhausbehandlung wird im SGB V je nach Regelungszusammenhang einmal umfassend im Sinne von "Behandlung im Krankenhaus" (so in § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 oder in § 39 Abs. 1 Satz 1), das andere Mal eng im Sinne von "stationäre Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung" (so in § 39 Abs. 1 Satz 3), vielfach aber auch nur als rechtstechnischer Ausdruck zur Abgrenzung der Krankenhausbehandlung von der davon organisatorisch und finanziell zu trennenden vertragsärztlichen Versorgung (so z. B. in §§ 107, 108, 113, 137c) verwendet. Dass eine stationäre Aufnahme in das Krankenhaus i. S. d. in § 39 Abs. 1 Satz 1 genannten Formen vorausgesetzt wird, zeigt jedoch der Vergleich mit den anderen, oben genannten Tatbeständen, die gemäß § 38 Abs. 1 einen Anspruch auf Haushaltshilfe auslösen können. Diese gehen stets von der stationären Unterbringung aus. Eine ambulante Behandlung im Krankenhaus reicht nicht aus, selbst wenn sie eine ganztägige Anwesenheit erfordert (BSG, Urteil v. 25.6.2002, B 1 KR 22/01 R). Dem Anspruch des Versicherten steht nicht entgegen, wenn Krankenhausbehandlung nur für wenige Wochen zur Besserung des Gesundheitszustandes erforderlich wäre (LSG NRW, Beschluss v. 2.9.2008, L 16 B 43/08 KR).

Ein Anspruch auf Haushaltshilfe kann aber dann bestehen, wenn der/die Versicherte, der/die bisher den Haushalt geführt hat, aus medizinischen Gründen als Privatperson (§ 11 Abs. 3) bei der stationären Behandlung eines Dritten in das Krankenhaus mit aufgenommen wird (BSG, Urteil v. 23.11.1995, 1 RK 11/95). Insofern liegt eine Gesetzeslücke vor, die durch eine entsprechende Anwendung des § 38 auf die Fälle der medizinisch notwendigen mit Aufnahme des/der Versicherten auszufüllen ist.

Rz. 7

Entgegen dem früheren Recht besteht ein Anspruch auf Haushaltshilfe nicht mehr für den an der Weiterführung des Haushalts gehinderten Ehegatten, der nicht selbst in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist.

Für Versicherte, die wegen Schwangerschaft oder Entbindung den Haushalt nicht weiterführen können, enthält § 24h eine eigene Anspruchsgrundlage.

Mit dem PSG III (vgl. Rz. 2c) hat der Gesetzgeber in Abs. 1 Satz 3 klargestellt, dass Pflegebedürftigkeit in den Pflegegraden 2, 3, 4 und 5 aufgrund der entsprechenden Regelung im SGB XI den Anspruch auf Haushaltshilfe ausschließt. Menschen im Pflegegrad 1 steht der Anspruch hingegen ausdrücklich zu, wodurch eine Leistungslücke vermieden wird. Allerdings schließt das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit die Leistung hinsichtlich der Kinder von Versicherten nicht aus, weil Leistungen nach dem SGB XI nur die hauswirtschaftliche Versorgung der Versicherten betreffen. Dementsprechend bestimmt Abs. 1 Satz 5, dass die Pflegebedürftigkeit von Versicherten Haushaltshilfe nach den Sätzen 3 und 4 zur Versorgung des Kindes nicht ausschließt.

2.1.3 Weiterführung des Haushalts

Rz. 8

Dem Versicherten muss wegen der Inanspruchnahme einer der in Abs. 1 genannten Leistungen der Krankenkasse die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sein. Ebenso wie in § 37 ist unter Haushalt die private, eigenverantwortliche Wirtschafts- und Lebensführung zu verstehen. Von einem eigenen Haushalt ist auszugehen, wenn der Versicherte entweder Eigentum oder Besitz an Wohnung und Haushalt hat und insbesondere die Kosten des Haushalts, der Lebens- und Wirtschaftsführung trägt (BSG, Urteil v. 1.9.2005, B 3 KR 19/04). Der Versicherte muss allein oder gemeinsam mit seinem Ehegatten ...