Sommer, SGB V § 197a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 Nr. 137, Art. 37 Abs. 1 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt worden.

Mit Art. 1 Nr. 141, Art. 46 Abs. 9 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) sind mit Wirkung zum 1.7.2008 in Abs. 1 Satz 1 die Worte "die Spitzenverbände der Krankenkassen" durch "der Spitzenverband Bund" ersetzt worden.

Durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) wurde mit Wirkung zum 1.1.2012 Abs. 3a eingefügt und Abs. 5 geändert.

Mit Art. 3 Nr. 2, Art 4 des Gesetzes zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen v. 30.5.2016 (BGBl. I S. 1254) wurden mit Wirkung zum 4.6.2016 in Abs. 3 die Sätze 2 und 3 (Erfahrungsaustausch) angefügt; in Abs. 5 Satz 2 wurde die Berichtspflicht auf den Bericht an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen ausgedehnt und die Berichtspflichten sind mit dem neu angefügten Satz 3 erweitert worden. Abs. 6, der nähere Bestimmungen zu den Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen vorsieht, wurde neu angefügt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift verpflichtet die Krankenkassen und deren Spitzenverbände zur Errichtung von Prüfeinrichtungen ("Korruptionsbekämpfungsstellen"), die Verdachtsfällen von nicht zweckentsprechender Mittelverwendung in der Krankenversicherung nachgehen sollen. Diese Verpflichtung besteht seit dem 1.7.2008 auch für den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 217 a), der an die Stelle der bisherigen Bundesverbände getreten ist. Den Landesverbänden der Krankenkassen wird die Befugnis eingeräumt, bei Bedarf (so die Begründung in BT-Drs. 14/1525 S. 138) entsprechende Stellen einzurichten. Die Errichtung dieser organisatorisch verselbständigten Stellen ist damit begründet worden (BT-Drs. 14/1525 S. 99 zu § 81 a), dass diese den effizienten Einsatz von Geldmitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung stärken sollen.

Rz. 2a

Abs. 2 beinhaltet ein Recht für jedermann, sich in Verdachtsfällen an diese Stellen zu wenden und verpflichtet diese, den Hinweisen Dritter nachzugehen. In Abs. 3 wird die Pflicht und Berechtigung zur Zusammenarbeit innerhalb, zwischen und mit den Kassenärztlichen Vereinigungen geregelt (vgl. auch § 81 Abs. 3). Abs. 3a enthält eine Übermittlungsbefugnis der Einrichtungen untereinander für personenbezogene Daten nach Abs. 1. Mit Abs. 4 wird den Krankenkassen und dem Spitzenverband Bund (bis 30.6.2008 den Spitzenverbänden der Krankenkassen), ggf. auch den Landesverbänden, die Pflicht zur Unterrichtung der Staatsanwaltschaft bei einem Anfangsverdacht einer Straftat auferlegt. Abs. 5 enthält die Pflicht des Vorstandes der Krankenkasse, über Arbeit und Ergebnis dieser Stellen dem Verwaltungsrat und der Aufsichtsbehörde zu berichten.

Rz. 3

Die Errichtung besonderer Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten ist mit keiner grundsätzlich neuen Verpflichtung oder Erweiterung der Aufgaben der Krankenkassen verbunden. Aus der Pflicht zur gesetzmäßigen und aufgabenbezogenen Mittelverwendung (§ 30 Abs. 1 SGB IV) und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12) ergab sich schon bisher die im eigenen wirtschaftlichen Interesse einer jeden Krankenkasse liegende Pflicht zur Überwachung und Prüfung der Ausgaben und des Finanzverhaltens, die durch interne Stellen (Revision) wahrgenommen wurde und wird. Die aufgabenbezogene Mittelverwendung der Krankenkassen wird zudem von den Aufsichtsbehörden überwacht.

Rz. 4

Die Regelung beschränkt sich daher letztlich auf die Verpflichtung zur Errichtung einer organisatorisch selbständigen Einheit. Vergleichbare Verpflichtungen zur Errichtung von Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten bestehen für die Kassenärztlichen Vereinigungen nach § 81 a und die Pflegekassen nach § 47 a SGB XI. Nach § 26 Abs. 1 Satz 1 KVLG 1989 galt § 197 a auch für die landwirtschaftlichen Krankenkassen und gilt nunmehr auch für die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SLFG), die seit 1.1.2013 Träger der landwirtschaftlichen Krankenversichrung ist (vgl. Komm. zu § 166).

Rz. 4a

Die mit dem Gesetz zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen v. 30.5.2016 (BGBl. I S. 1254) vorgenommenen Änderungen sind (in BT-Drs. 18/6446 S. 14) damit begründet worden, dass die Zusammenarbeit der nach § 81 a und § 197 a bei den Kassenärztlichen Vereinigungen, Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie bei den Krankenkassen und beim Spitzenverband Bund der Krankenkassen einzurichtenden Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen insbesondere durch die Institutionalisierung eines Erfahrungsaustausches sowie durch die Einführung von Berichtspflichten verstärkt werden solle.

2 Rechtspraxis

2.1 Pflicht zur Errichtung von Prüfeinrichtungen (Abs. 1)

Rz. 5

Mit der Vorschrift werden die Krankenkass...