Sommer, SGB V § 140d Bereinigung / 1 Allgemeines

Rz. 1a

Das GKV-Modernisierungsgesetz hat die Vorschrift mit Wirkung ab 1.1.2004 neu gefasst. Sie beinhaltet jetzt die Anschubfinanzierung zur Förderung der integrierten Versorgung und die Bestimmungen zur Bereinigung der Gesamtvergütungen nach § 85 sowie der Ausgabenvolumina für Arznei-/Verband- und Heilmittel nach § 84 Abs. 1, die bisher in § 140f enthalten waren, der ab 1.1.2004 in dieser Form entfallen ist.

Rz. 2

Mit der zeitlich begrenzten Anschubfinanzierung zur Förderung der integrierten Versorgung war ein entscheidender Schachzug gelungen, die integrierte Versorgung endlich in Gang zu bringen. Seitdem erhalten die Krankenkassen, insbesondere die großen Versorgerkassen, vermehrt Angebote und Konzepte der Leistungserbringer für die integrierte Versorgung. Dabei sind die Angebote nicht immer auf die Ziele der integrierten Versorgung konzentriert, sondern oft nur auf mehr Geld, aber es gibt auch viel versprechende Konzepte, die die Qualität der Versorgung verbessern und gleichzeitig Kosteneinsparungen realisieren. Diese Konzepte sind inzwischen in Verträgen zu integrierten Versorgungsformen umgesetzt worden. Auch die meisten Krankenkassen hatten die Anschubfinanzierung, die im Wesentlichen von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Krankenhäusern zu finanzieren war, zum Anlass genommen, Verträge über integrierte Versorgungsformen zu forcieren.

Die Anschubfinanzierung in den Jahren 2004 bis 2008 führte die Krankenkasse durch, die den Vertrag zur integrierten Versorgung geschlossen hat. Die finanziellen Mittel dafür waren über einen Abzug bis zu 1 % an der Gesamtvergütung nach § 85 und einen Abzug in gleicher Höhe an den Rechnungen der Krankenhäuser gekommen. Mit den Jahren war das Volumen der Anschubfinanzierung gestiegen, weil sich auch die Ausgaben für die Gesamtvergütung und für die Krankenhausleistungen erhöht hatten. Nach dem Bericht der Registrierungsstelle nach Abs. 5 sind in den Jahren 2004 bis 2008 insgesamt 1,7 Mrd. EUR zur Anschubfinanzierung integrierter Versorgungsformen von den Gesamtvergütungen und Krankenhausrechnungen abgezogen worden. Die von den Krankenkassen gemeldeten Gesamtausgaben im Rahmen der integrierten Versorgung lagen mit mindestens 2,2 Mrd. EUR um 0,5 Mrd. EUR höher als die einbehaltenen Beträge.

Die Dauer der Anschubfinanzierung war wegen der zeitaufwändigen Entwicklung der Integrationsformen bzw. -verträge per Gesetz zunächst auf das Jahr 2007 und dann noch einmal auf das Jahr 2008 verlängert worden. Ab dem Jahr 2009 ist die pauschal vorgenommene Anschubfinanzierung entfallen, nachdem die integrierten Versorgungsformen soweit in Gang gekommen waren, dass auf den finanziellen Anschub durch Finanzmittel der KV und der Krankenhäuser verzichtet werden konnte. Die frei gewordenen Finanzmittel standen ab 2009 den betreffenden KVen und den Krankenhäusern wieder zur Verfügung. Dem Wegfall der Anschubfinanzierung ist mit der Streichung des Wortes "Anschubfinanzierung" in der Überschrift und der Aufhebung der auf die Anschubfinanzierung bezogenen Abs. 1, 4 und 5 mit Wirkung zum 1.1.2012 nunmehr auch redaktionell Rechnung getragen worden. Ebenfalls im Sinne der Rechtsbereinigung sind die verbliebenen Absätze der Vorschrift neu geordnet worden.

Dagegen ist die rechnerische Bereinigung der Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 2 und ggf. des Ausgabenvolumens nach § 84 Abs. 1 auch nach dem Wegfall der Anschubfinanzierung weiterhin durchzuführen, wenn mit Wirkung zum 1.1. 2009 Integrationsverträge geschlossen worden sind oder in Zukunft geschlossen werden, welche die Leistungen der Regelversorgung ersetzen.

Rz. 3

Die ab 1.1.2000 mögliche Trennung der Versorgungsformen nach herkömmlicher sektoraler Versorgung (Regelversorgung) und integrierter Versorgung setzt für die Funktionsfähigkeit beider Bereiche ausreichende und angemessen verteilte Finanzgrundlagen voraus. Die deshalb notwendige Bereinigung hat zur Folge, die Gesamtvergütung für vertragsärztliche und -zahnärztliche Leistungen sowie die Ausgabenvolumina und anderen Vergütungen der sektoralen Versorgung zu senken bzw. zur Finanzierung der integrierten Versorgung einzusetzen. Nach dem Grundsatz "Geld folgt der Leistung" haben die Partner auf Landesebene die Pflicht, die von ihnen vereinbarten Vergütungsvolumina auf beide Versorgungsformen versichertenbezogen aufzuteilen und entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten zu bereinigen. Ohne die Bereinigung wären die Leistungen nämlich doppelt vergütet. Die Einführung der integrierten Versorgung bedeutet deshalb nicht, die erbrachten Leistungen ganz oder teilweise zusätzlich oder gar doppelt zu finanzieren, sondern die Finanzierung aus der Geldmenge sicherzustellen, die bisher für die sektorale Versorgung der Versicherten zur Verfügung steht. Für die Bereinigung kommt es darauf an, welche Leistungen der integrierten Versorgung wie und in welcher Höhe von der Krankenkasse vergütet werden. So können nach den Verträgen gemäß § 1...