Sommer, SGB V § 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssic ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Erstellen eines Hilfsmittelverzeichnisses (Abs. 1)

Rz. 8

Der GKV-Spitzenverband ist verpflichtet, ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis zu erstellen (Satz 1; veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes im Internet unter https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de). Die Attribute "systematisch" und "strukturiert" verdeutlichen, dass der Systematik des Hilfsmittelverzeichnisses eine wesentliche Bedeutung zukommt (BT-Drs. 16/3100 S. 150).

Rz. 9

Zuständig ist ausschließlich der GKV-Spitzenverband. Bevor das Hilfsmittelverzeichnis weiterentwickelt und geändert wird, sind die Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer im Rahmen einer Anhörung berechtigt, eine Stellungnahme abzugeben (Abs. 8 Satz 3). Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung des Spitzenverbands einzubeziehen.

Rz. 10

Das Hilfsmittelverzeichnis führt von der Leistungspflicht erfasste Hilfsmittel auf (Satz 2). Es gliedert sich in Anlehnung an das jeweilige Therapieziel in 33 unterschiedliche Produktgruppen. Nach dem Wortlaut und unter Berücksichtigung der durch die aktuelle Fassung geänderten Vorgängervorschrift wird deutlich, dass der Leistungsanspruch durch das Verzeichnis nicht abschließend geregelt wird (BT-Drs. 16/3100 S. 150; BSG, Urteil v. 15.3.2012, B 3 KR 6/11 R). Ob im konkreten Einzelfall ein Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel besteht, richtet sich ausschließlich nach § 33. Darüber entscheidet die Krankenkasse. Sie ist dabei weder an die ärztliche Verordnung noch an die Listung im Hilfsmittelverzeichnis gebunden (BSG, Urteil v. 7.10.2010, B 3 KR 13/09 R).

Rz. 11

Es werden nur verordnungsfähige Hilfsmittel aufgelistet. Hilfsmittel, die wegen ihres fraglichen therapeutischen Nutzens oder geringen Preises ausgeschlossen sind (§ 34 Abs. 4), werden nicht aufgeführt (Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung v. 13.12.1989, BGBl. I S. 2237). Ebenfalls nicht verordnungsfähig und damit nicht aufgelistet sind Hilfsmittel, die bei einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode angewendet werden, welche nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt ist (BSG, Urteil v. 12.08.2009, B 3 KR 10/07 R). Der GKV-Spitzenverband kann ausgeschlossene Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis zu Informationszwecken ausdrücklich als solche kennzeichnen.

Rz. 12

Das Hilfsmittelverzeichnis wird im Bundesanzeiger veröffentlicht (Satz 3). Damit wird dem Bedürfnis nach Öffentlichkeit genügt. Der GKV-Spitzenverband hat darüber hinaus ein Webportal eingerichtet (https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de).

2.2 Qualitätssicherung (Abs. 2)

Rz. 13

Im Hilfsmittelverzeichnis sind besondere Qualitätsanforderungen indikations- oder einsatzbezogen festzulegen (Satz 1). Voraussetzung ist, dass dieses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten erforderlich ist. Die besonderen Qualitätsanforderungen gehen über diejenigen Anforderungen hinaus, die Hilfsmittel aufgrund des Medizinprodukterechts allgemein erfüllen müssen. Besondere Qualitätsanforderungen aufzunehmen ist nicht in das Ermessen des GKV-Spitzenverbandes gestellt (Ist-Regelung seit dem 11.4.2017), um die Qualität in der Hilfsmittelversorgung zu stärken (BT-Drs. 18/10186 S. 37).

Rz. 14

Das vom GKV-Spitzenverband erstellte Hilfsmittelverzeichnis ist nach Produktgruppen geordnet. Jede Produktgruppe enthält eine Gliederung und eine Definition mit leistungsrechtlichen Hinweisen und einer Aufzählung der Indikationen, die eine Versorgung rechtfertigen. Im Zusammenhang mit den Produktartbeschreibungen werden die Indikationen differenzierter aufgeführt. Darüber hinaus werden in den Produktuntergruppen Qualitätsmindestanforderungen veröffentlicht sowie Dienstleistungsanforderungen festgeschrieben (§ 139). Diese sind in den Verträgen mit Leistungserbringern zu berücksichtigen (§ 127). Dadurch wird gewährleistet, dass die Versorgung bedarfsgerecht, qualitätsgesichert und gleichmäßig erfolgt und dem jeweiligen Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht (§ 70).

Eine Produktgruppe enthält

• eine Gliederung,
• eine Definition mit Indikationsbereich,
• Produktuntergruppen (Anforderungen nach § 139),
• Produktartbeschreibungen und
• eine Produktübersicht.

Rz. 15

Die geforderten besonderen Qualitätsanforderungen gehen über eine bloße funktionsgerechte Versorgung im Sinne des Medizinproduktegesetzes hinaus.

Rz. 16

Der GKV-Spitzenverband kann über die Anforderungen nach Satz 1 hinaus weitere Qualitätsanforderungen festlegen (Satz 2). Die Festlegung dient einer ausreichend langen Nutzungsdauer oder dem Wiedereinsatz von Hilfsmitteln bei anderen Versicherten. Damit wird das Wirtschaftlichkeitsgebot konkretisiert (§ 12 Abs. 1 Satz 1).

Rz. 17

Im Hilfsmittelverzeichnis sind auch Leistungen zu regeln, die zusätzlich zur Hilfsmittelversorgung erforderlich sind (Satz 3). Die Norm trägt der Tatsache Rechnung, dass neben der Bereitstellung der Hilfsmittel selbst noch zusätzliche Leistungen erforderlich sein können (BT-Drs. 16/3100 S. 150). Dabei handelt es si...