Sommer, SGB V § 137g Zulassung strukturierter Behandlung ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Rechtsanspruch auf Zulassung

Rz. 3

Strukturierte Behandlungsprogramme und ihre finanziellen Auswirkungen auf den RSA hängen davon ab, dass das von der Krankenkassenseite beantragte Behandlungsprogramm einschließlich der zu seiner Durchführung geschlossenen Verträge vom BVA zugelassen wird. Auf die Erteilung der Zulassung des DMP hat die Krankenkassenseite, die antragstellende Krankenkasse oder mehrere Krankenkassen bzw. der antragstellende Verband der Krankenkassen, einen Rechtsanspruch. Das BVA muss die Zulassung für jedes DMP durch Verwaltungsakt erteilen, wenn das strukturierte ­Behandlungsprogramm und die zu seiner Durchführung geschlossenen ­Verträge die auf das chronische Krankheitsbild bezogene Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f und die in der Rechtsverordnung des BMG nach § 266 Abs. 7 enthaltenen Anforderungen insgesamt erfüllen. Ein Ermessensspielraum für die Zulassungserteilung besteht für das BVA nicht. Da die Richtlinien nach § 137f zurzeit vom Gemeinsamen Bundesausschuss erst noch erarbeitet werden, gelten vorübergehend die Vorschriften der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) des BMG in der zum 31.12.2011 gültigen Fassung weiter.

Vom Tage des Eingangs des Antrages an beginnt die 3-Monats-Frist zu laufen, innerhalb der die Zulassung zu erteilen ist. In dieser Zeit hat das BVA als Durchführungsbehörde zu prüfen, ob das beantragte DMP die Anforderungen der Richtlinie und der RSAV in vollem Umfang erfüllt. Auf dem Prüfstand stehen das beantragte DMP und der oder die zu seiner Durchführung geschlossenen Verträge zwischen der Krankenkassenseite und den Leistungserbringern. Das BVA kann bei seiner Prüfung wissenschaftliche Sachverständige hinzuziehen, ohne dass sich dadurch der Beurteilungszeitraum verlängert. Die Hinzuziehung stellt eine kostenrelevante Variante der Amtsermittlung des BVA dar.

Kann aber die Zulassung aus Gründen, die die Krankenkasse zu vertreten hat, nicht innerhalb der 3 Monate erteilt werden, gilt nach Abs. 1 Satz 5 die Frist als gewahrt. Zu den Gründen gehört, dass die Krankenkasse keine vollständigen Antragsunterlagen vorgelegt hat oder erst noch einen Vertrag schließen will, der der Durchführung des DMP dient. Fristwahrung bedeutet, dass sich die 3 Monatsfrist verschiebt, bis die Hinderungsgründe beseitigt sind.

Rz. 3a

Die Wirksamkeit der Zulassung tritt mit dem Tag der Antragstellung, nicht mit dem Tag der Zulassung durch das BVA ein, wenn bei Antragstellung alle Voraussetzungen für die Zulassung erfüllt waren. Daran wird deutlich, dass es um die Verbesserung der Versorgung der chronisch kranken Patienten geht, die schnellstmöglich umgesetzt werden soll, und ferner darum, zu vermeiden, dass die sich auf maximal 3 Monate erstreckende Dauer der Bearbeitung und Prüfung des Zulassungsantrags beim BVA zu finanziellen Nachteilen bei der Krankenkasse führt, die mit dem DMP bereits begonnen hat. Das Datum der Zulassung, ab dem DMP wirksam wird, teilt das BVA im Bescheid (Verwaltungsakt) an (vgl. "Bescheiderteilung" in Abs. 1 Satz 7). Der Verwaltungsakt unterliegt der wirksamen gerichtlichen Kontrolle, kann also mit einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage angefochten werden (vgl. § 54 Abs. 1 SGG).

Frühester Zeitpunkt für die Wirksamkeit der Zulassung kann aber aus pragmatischen und rechtlichen Erwägungen immer nur das Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f bzw. vorübergehend die Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 in der zum 31.12.2011 gültigen Fassung sein, in der die maßgeblichen chronischen Krankheiten und die Anforderungen an die strukturierten Behandlungsprogramme sowie an die zu deren Durchführung geschlossenen Verträge festgelegt sind; außerdem ist nach Inkrafttreten der Richtlinie auch der Tag maßgebend, ab dem die Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 gilt, weil erst von da an die für den RSA relevanten Versichertengruppen der eingeschriebenen chronisch Kranken rechtswirksam gebildet sind und eine Bearbeitung des Zulassungsantrages durch das BVA möglich ist. Da die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für ihre Wirksamkeit dem BMG nach § 194 vorzulegen ist, liegt es nahe, dass die Richtlinie und die vom BMG geänderte RSAV, die beide zu veröffentlichen sind, zeitgleich starten. Auch für das BVA sind die Richtlinien und die RSAV verbindlich, sodass es im Rahmen des Zulassungsverfahrens zu prüfen hat, ob das beantragte Behandlungsprogramm und die zu seiner Durchführung geschlossenen Verträge mit den Anforderungen der Richtlinie und mit der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 (RSAV) übereinstimmen. Abs. 1 Satz 1 nennt als eine Voraussetzung, dass diese Verträge geschlossen sein müssen. Für die Wirksamkeit eines Vertragsschlusses kommt es grundsätzlich auf die Annahmeerklärung des letzten Vertragspartners an, sodass bei kassenartenübergreifenden Verträgen vom Vertragsschluss erst dann auszugehen ist, wenn der letzte Vertragspartner unterschrieben hat. Dies gilt selbst dann, wenn die Verträge z. B. rückwirkend gelten sollen. Nachteile e...