Sommer, SGB V § 137e Erprobung von Untersuchungs- und Be ... / 2.4 Vergütung (Abs. 4)

Rz. 12

Die im Rahmen einer Erprobungsrichtlinie erbrachten Leistungen – zu denen auch verordnete Hilfsmittel gehören können – werden unmittelbar mit der Krankenkasse des behandelten Patienten oder der behandelten Patientin abgerechnet. Soweit es sich um voll- und teilstationäre Leistungen der teilnehmenden Krankenhäuser handelt, werden diese nach den allgemeinen Regelungen des Krankenhausfinanzierungsrechts vergütet (§ 17b oder § 17d KHG; das neue Psych-Entgeltsystem folgt erst ab 2013, so dass sich bei psychiatrischen oder psychosomatischen Einrichtungen die Vergütung noch nach der BPflV richtet, § 17d Abs. 4 Satz 3 KHG).

Für NUB-Entgelte i.S.v. § 6 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sieht das Gesetz (Abs. 4 Satz 3) eine Sonderregelung vor, sofern die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 KHEntgG noch nicht sachgerecht vergütet werden kann. Liegen danach entsprechende – zeitlich befristete (§ 11, § 6 Abs. 2 KHEntgG) Vereinbarungen der an der Erprobung teilnehmenden Krankenhäuser nicht vor und kommt es auch nicht innerhalb von 3 Monaten nach Beauftragung der wissenschaftlichen Institution nach Abs. 5 zu einer den gesamten Erprobungszeitraum umfassenden Vereinbarung mit den Krankenkassen, entscheidet die Schiedsstelle (innerhalb von 6 Wochen) nach § 13 KHEntgG i.V.m. § 18a KHG über die Vergütung. Diese Entscheidung ist dem maßgeblichen behördlichen Genehmigungsverfahren als interner Mitwirkungsakt vorgeschaltet, erst nach der innerhalb von 4 Wochen zu ergehenden Entscheidung über die Genehmigung (oder Versagung, BVerwG, Urteile v. 26.2.2009, 3 C 7/08, und v. 21.1.1993, 3 C 66/90) des Entgelts nach § 14 KHEntgG durch die zuständige Landesbehörde ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt, die Klage hat auch keine aufschiebende Wirkung (§ 14 Abs. 4 KHEntgG, § 18 Abs. 5 KHG).

Rz. 13

Im Unterschied zu den stationären Leistungen wird bei Methoden, die auch ambulant angewandt werden, die Höhe der Vergütung durch die Vertragspartner nach § 115 Abs. 1 Satz 1 vereinbart (Abs. 4 Satz 4). Diese Zuständigkeitserweiterung der dreiseitigen Vertragspartner für die Vergütungsverhandlungen folgt daraus, dass die an einer Erprobung teilnehmenden Krankenhäuser die Behandlung im Rahmen der Erprobung auch ambulant erbringen und abrechnen dürfen (BT-Drs.a. a.O., S. 89). Wie in Abs. 4 Satz 3 gelten auch hier die 3-Monats-Frist nach Erteilung des Auftrags und die 6-Wochen-Frist hinsichtlich der Entscheidung der Schiedsstelle (Abs. 4 Satz 5). Schiedsstelle ist hier die erweiterte Landesschiedsstelle nach § 115 Abs. 3, § 114, die durch Verwaltungsakt entscheidet, gegen den der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet ist. Klagen haben auch hier keine aufschiebende Wirkung (§ 137e Abs. 4 Satz 6).