Sommer, SGB V § 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Quali ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Richtlinien zur Qualitätssicherung (Abs. 1)

Rz. 4

Der Gesetzgeber überträgt dem G-BA in Abs. 1 der Vorschrift mit Wirkung zum 1.7.2008 die zuvor in unterschiedlichen Vorschriften geregelte Aufgabe, für die Qualitätssicherung in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (§ 73) und der Versorgung für zugelassene Krankenhäuser (§ 108) die Verpflichtungen nach § 135a Abs. 2, § 115b Abs. 1 Satz 3 und § 116b Abs. 3 Satz 3 durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 (i. d. F. des GKV-WSG ab 1.4.2007) zu bestimmen (Nr. 1). Diese Verpflichtung gilt gleichermaßen für die nach Nr. 2 zu bestimmenden Beurteilungskriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten Leistungen. Dass diese Richtlinien jedoch nicht beschränkt sind auf die in den Nr. 1 und 2 benannten Maßnahmen, ergibt sich aus der Formulierung "insbesondere". Eine Frist zur Bestimmung der Qualitätsvorgaben ist – mit Ausnahme der Richtlinien nach Abs. 1a (Sicherung der Hygiene), Abs. 1c (Qualität in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung) und Abs. 1d (Verbesserung der Patientensicherheit) – jedoch nicht festgelegt (vgl. Blöcher, in: jurisPK-SGB V, § 137 Rz. 10). Vgl. zur demokratischen Legitimation des G-BA im Rahmen des § 135 die Komm. zu § 135 und allgemein Kingreen, MedR 2007 S. 457.

Die Beschlüsse des G-BA zu Richtlinien nach § 92 sind grundsätzlich für die Träger nach § 91 Abs. 1, deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für die Versicherten und die Leistungserbringer verbindlich (vgl. § 91 Abs. 6 i. d. F. des GKV-WSG ab 1.4.2007, zuvor Abs. 9). Bei den Richtlinien gemäß § 92 handelt es sich nach der ständigen Rechtsprechung des BSG um untergesetzliche Rechtsnormen, die eine normative Wirkung gegenüber Leistungserbringern und – soweit vorhanden – ihren Körperschaften, den beteiligten Krankenkassen und den gesetzlich Krankenversicherten entfalten (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 92 Nr. 5; Blöcher, in: jurisPK-SGB V, § 137 Fn. 7 m. w. N.).

Rz. 5

Nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 hat der G-BA die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung in den jeweiligen allgemeinen Vorschriften der § 135a Abs. 2, § 115b Abs. 1 Satz 3 und § 116b Abs. 3 Satz 3 näher auszugestalten und legt damit erst Art und Umfang der von den Leistungserbringern zu treffenden Maßnahmen fest (Becker, in: Becker/Kingreen, § 137 SGB V Rz. 7). Dies entspricht auch – bezogen auf die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung und die Versorgung in zugelassenen Krankenhäusern – im Wesentlichen der Rechtslage vor Inkrafttreten der Neuregelung durch das GKV-WSG zum 1.7.2008 (vgl. § 136a Satz 1 Nr. 1 und 2, § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 sowie § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 und 2 a. F.).

Einrichtungsübergreifende Maßnahmen (vgl. Komm. zu § 135a Abs. 2) hat der G-BA bei der vertragsärztlichen Versorgung durch die am 24.6.2006 in Kraft getretene Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse und im Bereich der zugelassenen Krankenhäuser durch die zuletzt am 4.12.2014 geänderte Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser bestimmt (vgl. die Veröffentlichungen im Internet unter www.g-ba.de).

Der ebenfalls durch das GKV-WSG mit Wirkung zum 1.7.2008 aufgenommene Verweis auf die Regelungstatbestände des § 137a Abs. 2 Nr. 1 und 2, jetzt § 137a Abs. 3 verdeutlicht, dass zur Durchführung der vergleichenden Qualitätssicherung die von der fachlich unabhängigen Institution erarbeiteten Indikatoren und Instrumente sowie Dokumentationsanforderungen den Qualitätsvorgaben zugrunde zu legen sind (BT-Drs. 16/3100 S. 146). Jedoch kann der G-BA von den durch die Institution aufgestellten Anforderungen abweichen (Axer, VSSR 2010 S. 183, 185).

Die Anforderungen an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement (vgl. die Komm. zu § 135a Abs. 2 hat der G-BA bestimmt durch die Qualitätsmanagement-Richtlinien für die vertragsärztliche Versorgung v. 18.10.2005, zuletzt geändert am 23.1.2014, und für die vertragszahnärztliche Versorgung v. 17.11.2006 (vgl. Komm. zu § 137 Abs. 1d) sowie durch die Qualitätsmanagement-Richtlinie Krankenhäuser v. 21.6.2005, zuletzt geändert am 23.1.2014 (vgl. die Veröffentlichungen im Internet unter www.g-ba.de). Vgl. allgemein zum Qualitätsmanagement im Krankenhaus Schwarz, Klinikarzt 2007, Heft 36 S. 11.

Rz. 6

Die Regelungen nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 entsprechen für die Vertragsärzte und Krankenhäuser dem bisherigen Recht. Die nach dieser Vorschrift bestimmten Regelungen legen Kriterien für die Beurteilung fest, ob eine therapeutische oder diagnostische Leistung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft auch wirklich notwendig ist. Damit wird zum einen die Zielsetzung verfolgt, Rahmenbedingungen für die Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß § 12 zu schaffen und andererseits Patienten vor unnötigen Eingriffen und Behandlungen zu schützen (vgl. Becker, in: Becker/Kingreen, § 137 SGB V Rz. 8). Dies gilt in besonderem Maße beim Einsatz aufwendiger Medizintechnik, der an bundesweit einheitliche Qualitätskriterien gebunden werden soll (vgl. BT-Drs. 16/3100 S. 146). Der ...